2018年5月24日 星期四

前牙審美牙冠與貼瓷的治療
The color match between full ceramic crows and ceramic veneers



右側瓷牙斷裂以及牙齒變色,排列不整齊










近照
中間門牙假牙的牙齦呈暗紅色,發炎的狀態









有關前牙牙冠的置換,Dr. G. Chiche 在1994年的教科書有完整而且清楚的描述1994  G. Chiche and A. Pinault
Esthetics of ant. fixed prosthodontics
Chapter 3 Replacement of deficient crowns p.53

ㄧ. 審美的分析

1. 門牙平面 ,(門牙的長度)
也就是門牙的長度,和臉型與下嘴唇微笑線關係
一個正門牙比較常,比較寬,側門牙短約1.5-2 毫米,犬齒又略長,小臼齒逐漸往上,
形成一個微笑曲線,和下嘴唇的微笑線形成對稱與協調的關係!
Dr. Chiche形容說,前牙的門牙平面,就像海鷗的翅膀!
愈年輕的人弧度愈大,年紀愈大,牙齒愈沒有曲線,平平的,磨損的樣子。



她的右門牙略長, 如果修短一些,和左邊門牙ㄧ樣,就是一個弧度很好的曲線。





  2. 門牙與犬齒的角度(排列)
門牙對稱,而且略略像中線傾斜,側門牙傾斜再多一點,不需要太對稱
犬齒前半面更傾斜,但最隆起的表面卻是垂直的





牙齒排列不是很對稱,可以調整一些





3.   門牙往前傾斜的程度

東方女生,門牙往前傾斜的很多,一般稱為第二類咬合,略暴牙或者嘴唇不易閉攏,口呼吸,打都可以看到前牙傾斜角度較大! 




右門牙前傾和牙齒切線小於90度
左門牙前傾和牙齒切線約於90度
右門牙略前傾,左門牙正好。






3.   門牙的型態-1

一般標準的前牙長度(歸零的基準長度)是多少?通常是一個範圍,10.5-11.5毫米。
牙醫師可以記住一個歸零的前牙長度,就是 11.2毫米
寬 8.6 ,長11.2,寬長比 77%。從這個數字調整起
國際知名的兩位大師 ,也有這樣的看法。














用數位尺量一下,正門牙的寬度 8.5-8.6 毫米,所以長度理想是11.2毫米,因為切端不能再加長了!所以可以往牙根方向做牙冠增長手術,前提是要盡量不要超過牙釉質牙本質的接點!





8.5/11.2= 0.77
牙齒的寬長比,最理想的歸零比例,
再根據現有的寬度,長度去增加或減少
所以白框和牙齦往上,就是預定牙齒的長度



3.   門牙的型態-2

雖然牙齒長寬比決定了,但是牙齒同樣的大小,型態是方形,橢圓,三角形,視覺也有很大不同,方形看起來比較大,三角形比較小。
底下圖示一組蠟形,同樣的比例,可是視覺上很不同。













4.   門牙的型態-3

側門牙可以加入排列了,一般側門牙比門牙短 2mm,這是一個很簡單的原則,而且型態比門牙瘦,比門牙傾斜,比門牙內縮,重要是看起來和門牙不一樣,但又屬於同一個型態分類。











4.   門牙的咬合

門牙如果太暴,擁擠,或者磨耗嚴重,最好是考慮修磨,或矯正治療,提供一個最少傷害的咬合關係,上牙的假牙才能做得好!



左邊這一張,上下牙的關係,下牙大部份被咬在裡面,屬於深咬,這也是門牙不能再加長的限制之一,右邊這一張,下牙有外側輕微磨耗,將來做假牙時,內側要提供磨耗空間與路徑給下牙(上牙內側的型態,就像下牙的停車格)





開始進行治療,先拆右上門牙,牙齒裡面蛀牙,清乾淨以後,觀察剩下的齒質有多少!幸好我們本來就要做牙冠增長手術,增加牙冠的長度,所以這樣的牙齒,還是有機會可以保留下來。
一般而言,牙根至少要有1.3公分長,牙冠的邊緣要有2毫米長,2毫米厚,才可以支撐假牙!假牙可以做到牙齦內,比牙齦深 0.8-1.5毫米,所以算了一下,這隻牙根,至少還有3毫米厚度也很足夠。如果牙齒很薄,剩餘齒質又少於 2毫米,還是考慮拔牙植牙比較好!
















使用排齦線,把牙齦推開,修出裝假牙的支台邊緣。
在高倍手術顯微鏡,或放大鏡的幫助下,可以把邊緣修得很完整,舌側的堅壯邊緣,提供假牙內側密合和固位的設計。


右門牙的牙齦邊緣 
 左門牙的牙齦邊緣 





 門牙的舌側牙齦邊緣,未來下牙的停車格。 






修好了支台齒型態後,要製作臨時假牙,臨時假牙的材料,一般使用PMMA,壓克力聚合樹脂。也可以使用 CAD/CAM 製作的臨時假牙,也可以使用複合樹脂,不管使用什麼材料,
有三件事很重要:
1. 邊緣密合
2.臨時假牙的牙齦下的外型光滑,厚度可以支撐牙齦,恢復牙齦完美的健康
3 符合審美觀,按照原來蠟型的設計型態,所製作出的外型與咬合。




從側面可以看到臨時假牙,表面光滑,邊緣密合,提供很好的牙齦,牙齦呈現健康的型態。牙齦有很好的癒合,準備進行牙冠增長手術。






既然要做牙冠增長手術,為什麼還要這麼麻煩?增加很多的工作。
假牙的牙齦要恢復完全的健康並不是一件容易的事,該做的都做到了,才可能讓牙齦恢復漂亮的緊實的樣子。牙冠增長手術的步驟中,要決定修多少牙齦,修多少齒槽骨,都要根據健康牙齦以及健康牙齦下的牙周囊袋來判斷,手術前的牙齦愈健康,手術就愈成功。


牙冠增長手術,手術後等至少六個月,等待癒合。












 貼瓷和美白

如果要改變牙齒的型態和顏色,貼瓷是比較好的選擇,尤其牙齒又有比較大的蛀牙,通常貼瓷是第一選擇。
貼瓷是使用二矽酸鋰的瓷材或者傳統的長石瓷材,用灌注,燒結或者 CAD/CAM所製成。
最花時間,最美的,是使用傳統瓷材,使用耐火包埋土,或者鋁箔當基底,逐漸堆築,一層層的瓷粉,內染,透明層從瓷爐燒成。
或者刻蠟形,包埋脫蠟,將二矽酸鋰的瓷材加熱,加壓灌注而成,之後可以在堆築傳統長石專用瓷粉去創造層次感與顏色,或者外染,兼具審美與堅固性,這是最普遍的做法!
直接用CAD/CAM製作,再去外染,優點是快,缺點是比較缺乏層次與透明度,看起來比較不自然!當然,隨著技術的進步,這種做法的審美效果也愈來愈好。
哪一種做法最好,見仁見智!

美白

全口居家漂白的漂白藥劑主要為 10%-21%的碳醯氨過 氧化物,作用時會分解成尿素及 3%-5%的過氧化氫溶液,經由過氧化氫溶液的氧化還原 作用,可使牙齒牙本質小管內深色素的碳環結構破壞或轉變,成為淺色素的鏈狀結構。
全口居家漂白則是在 1989 年開始在臨床上使用,經過牙醫師的診查與監控下,教導病患每日自行以漂白藥劑置入個人牙托(individual tray)來進行牙齒美白。因為所 使用之漂白藥劑碳醯氨過氧化物(carbamide perioxide)藥劑濃度比較低,其對牙齦, 牙齒與口腔軟硬組織的傷害比較少,但相對所須漂白時間亦較長,病患的配合與生活習慣是影響治療的非常重要的關鍵。
因為犬齒牙齒結構完整,我想先嘗試美白,如果效果可以,就不用貼瓷!

左右側門牙貼瓷,牙齒表面大約修0.3-0.5毫米,盡量保持牙釉質的完整!
沒有蛀牙的地方,例如左邊側門牙的遠心,如果不需要關縫隙,也沒有大的蛀牙或變色區,就可以修少一點,近心要包含蛀牙與改變和門牙接觸區的型態,就要修內側!












  貼瓷與牙冠的配色

兩邊側門牙貼瓷,犬齒美白完成,等顏色穩定後,再製作兩顆門牙牙冠,在這個期間,重新製作一套臨時假牙,去符合牙冠增長術後的牙齦與牙齒的新關係,新的牙齒長度與型態,讓病人試戴,檢視咬合,如果可以,按照這個臨時牙的設計,完成最終的全瓷冠。

 第二副臨時假牙與牙齦恢復健康的狀態。












牙齦健康,型態穩定,取模就可以取得很清楚,牙技師按照臨時假牙的型態,製作內冠,依層次堆瓷創造出自然牙的透明與光影層次。
型態是一切的基礎,每一個微層次所放置的瓷粉,都有一定厚度,亮度,透明顏色,如果型態不對,咬合不對,修改太多,就沒辦法表現瓷才完整的效果!

完成的門牙牙冠,兩邊的貼瓷與犬齒美白。










2015年5月31日 星期日

北京審美與顯微課程











完成了兩天中國gIDE 教學與實作的課程!
從四月中接到邀請,和中國主辦單位黃懽醫師討論課程,再和gIDE課程負責教授Dr. Minstrone討論,寄病例過去,再等DR. Sascha看過演講內容,
已經五月初了,設計實作的細節,邀請康建明技師協助部份實作課程,牙模的準備,審美與顯微鏡課程與實作的設計,模擬,上課的內容,在短短的三個禮拜中完成,同時還要看病人,也要盡力維持原有優雅的作息方式,感覺五月很遙遠,似乎是個不可能任務,但終於順利的完成,對我而言,除了廢話多了一點外,整個課程上完,雖然還有一些實作內容做不完整,但是看著學員們認真的學習,很多正向的回饋,感覺問心無愧就是完美。
學員們來自中國各地,上海,西安,杭州,浙江,寧波,西藏,新疆,一下子之間,我多了一群學生與朋友!
我也知道其中有幾位是大陸著名的醫師。
這兩天的感受,大陸的年輕醫師和台灣的醫師,並沒有不同,一樣可愛,一樣真誠,一樣求知若渴,大智若愚!
有幾位醫師給我看他們的作品,真的很做得很好!
北京的主辦單位希望我們在年底合作一個三天的課程,也收到了一些邀約。
中國的牙科正在高速起飛,讓我想起二十年前的台灣,只是他們的能量與規模更加巨大!
教學給我學習的力量,因為藉著教的過程,在每一張簡報至少多看過百次之後 更加清楚自己的優勢與不足!
過去的經驗告訴我,未來要到那裡去,,都是每天的累積,自然而然,水到渠成!
不管好的壞的,我學習接受,如果可以,好好享受這個過程!

全球牙科教育学院(gIDE)和加州大学洛杉矶分校(UCLA)合作的一年国际牙科种植临床大师培训项目是继北美,欧洲,地中海地区,亚太地区,东南亚及香港等地成功开展后,于08年11月在中国正式推出。
该项目的创始人Dr. Sascha Jovanovic医生是世界上公认的顶级种植专家,与林野教授都曾师从德国著名口腔外科教授Hubertus Spiekermann。Sascha医生是gIDE总监,还是世界上最高水平的牙科种植学会--欧洲骨结合学会(EAO)的前主席,历任2000年EAO学术大会主席,骨结合基金会主席。1994年美国牙周学会青年委员奖,1993年加州种植学会奖,1990年德国种植研究奖。发表的国际学术论文60余篇。
gIDE 的教学队伍设计了这一标准化为1年期种植临床大师培训项目,其中包括17天的现场授课学习,9天的自学项目,8次考试,3次动手实操课程,现场手术观摩和2个病例汇报。这是世界上为数不多的标准化,系统化种植培训项目之一,提供以询证医学为基础的种植牙科学临床教育。60小时视频课程涉及牙科种植由基础到临床的各个方面。针对中国学员的语言特点...

2014年9月28日 星期日

審美二十週年學術演講與年會2014.10.04

審美二十週年學術演講與年會2014.10.







2014年8月14日 星期四

牙冠邊緣的密合

牙冠邊緣的密合:
Marginal fit


牙冠邊緣的精準與密合,可以使牙齦保持健康,比較不會鬆脫或蛀牙,提高假牙長久的成功率,在高倍的放大鏡或顯微鏡下,所拍攝牙冠邊緣與牙齒蜜和,牙齦健康的關係。



2014年7月24日 星期四

2014冬季審美演講摘要

2014冬季審美演講摘要

審美診斷是審美治療最重要的基礎。
審美診斷的原則,從巨觀的身體姿勢,顏面,牙齒與牙齦的對稱到微觀的牙齒的層次,結構,
牙齦的生理幅徑(Biologic width),與齒槽骨的關係,都在每一個環節上,影響了審美治療的結果。
經過了2013與2014兩次的演講,我們探討了這些因素,我提出了所謂審美咬合平面建立的六個步驟,也提出了審美協同醫療的下顏臉工作流程圖,
以及如何在臨床上應用這些細節的案例。
在這樣的基礎下,我們進一步探討牙齒的形態細節,並學習如合將這些細節表現在臨時假牙,以建立良好的功能,
協助軟組織的癒合,並確立審美的藍圖。
延續著這樣的基礎,我將進一步說明,在更微觀的修形,取模,軟組織的處理,以及最終假牙的製作過程上,我學習著如何將這華麗又歸於質樸自然的審美藍圖,一步步地拼湊出來的過程。

模型上的臨時假牙

圖左邊,置換臨時假牙的過程
左圖,臨時假牙完成
右圖是臨時假牙製作過程蠟形的修飾




2014年7月10日 星期四

診斷與治療計畫的擬定之一

牙周,審美與植牙的協同醫療

診斷與治療計畫的擬定 一 

    簡單,中度與複雜病例的分野


一 溝通是有效醫療的基礎

當病人和你見面的時候,他已仔細的觀察過你工作的環境,也可能透過網路或親朋好友瞭解了一些你診所或醫院的風格,但他也可能只是正好走進診所,不管是什麼原因,他已準備聽取你的專業意見甚至願意成為你的病人,但是,作為一個專業人士,你怎麼開始你的診斷之旅呢?如果把牙科重建的有效治療比喻為蓋一間穩固的房子的話(事實上也相當接近!)稱之:有效的溝通是有效治療的第一塊基石也不為過!所以如何進行溝通是良好醫病關係與有效醫療最重要的第一步。






診所的咨商與環境

準備工作:

初診的病人,如果是緊急的狀況,例如疼痛,裂斷,假牙脫落,甚至較困難的情形,大都可以在半小時至一小時之內處理好。非急症而有簡單治療需求的病人,例如補牙,洗牙,也都可以在忙碌的約診行程中安插治療,可是病人因為牙周病,缺牙,嚴重蛀牙,或者美觀的需求來看診時,就不宜在快速的情形下,進行診斷與說明。因為時間緊迫,診斷不完整,甚至出錯,說明也不清楚,更不要說病人大多一知半解,常常落得病人覺得醫師沒耐心,或沒能仔細檢查,說明也不清楚,更不要說去聆聽病人的想法了!而聆聽豈不是溝通最重要的基礎嗎?所以醫師要切記,不要讓自己和病人都落入溝通不良的情境中。

       A.確認主訴

所以,第一件事,先確認病人的主要訴求,清楚的紀錄下來,可以用不同的角度去探問,病人主要訴求與局部,口腔,全身健康,心裡的相關性,這個流程,也可以引導病人去思考自己想要的是什麼?

       B. X光檢查

1.環口X光是最好的紀錄,可以知道大致牙周,牙齒結構,神經骨頭的位置,牙齒排列或其他
   病變等
2.根據環口X光的檢查,決定根尖與咬翼X光的數量與位置
3.簡明扼要說明X光所看到的健康,可疑,或確定的病變,並回答病人的疑問

環口X光

治療計劃剪簡圖
完成的上顎治療

      C. 進一步的診斷資料收集與約診(自費流程)

1.說明診斷流程包括,取模,照相,上咬合器(如果有咬合與矯正的治療需要),
   電腦斷層攝影(有植牙的可能時,也可以延後,等到確定治療計畫之後再製作手術模板的定
    位拍攝),以及1 到2小時討論治療計畫的約診
2. 治療計劃的初步擬定
   a. 醫師把所有收集的資料集合,坐下來仔細研究,擬出可行的幾個治療計畫,預估治療流程
       與預算
   b. 在醫病彼此慎重情形下,醫師向病人簡報診斷與治療計畫
   c.  中等難度的病例,ㄧ個小時大約可以討論完成,較複雜的病例需要兩次,甚至三次、
        有時還需再邀請病人家屬一起討論
   d. 通常治療計畫與治療細節的討論,以及類似案例的說明如果較花時間,預算費用可以
       書面交付病人,或再另約時間由諮商師或助理討論費用,因為這個診斷流程有收取費用,
       治療計畫與資料可以給病人攜帶,如果病人尋求諮詢第三者意見時也是很好的參考。

     D. 確認初步治療計劃

 1. 確認初步治療計劃後,請病人簽名,表示同意。醫師也將依照這個治療計劃去執行。
 2. 為什麼稱之為初步治療計劃呢?開始進行治療後,例如拆牙冠,拔牙,牙周治療,根管治療或者清除蛀牙,都有一些不可測因素,必須進行後才能確認,所以當這些去除感染與咬合與功能初步重建後,醫師必須根據現狀,再與病人重新咨商,修改治療計劃,確認並簽名。












  


2014年5月20日 星期二

中高齡病人,活動假牙,固定假牙與植牙固定假牙的選擇談起(二)

Am I doing the right thing?

這是每一天,我們每一個人都需要問自己的問題。
無法跳脫本位主義的思考,我們不見得每次都能做出正確的選擇。
如果常常站在病人的觀點與周遭人的觀點去看待自己的工作,而不是只從專業本位去看問題,我們就有更多機會做對的事情 。
專業素養一方面需要把事情做對,一方面選擇做對的事其實更重要!

活動假牙與植牙固定假牙的選擇,從治療目標談起:

假牙治療目標,第一是恢復健康(疾病的終止與去除),第二是功能的恢復(咀嚼,發音等),第三是舒適(沒有疼痛與感覺舒適),第四是美觀
這四點起初的目標,需要經過時間與病人的考驗,就是治療的成功率與病人的滿意度!

 ㄧ· 就恢復健康(疾病的終止與去除)而言,這是治療的第一步,牙周,蛀牙,根管,骨頭的感染去除,這是毫無疑問的!有些病人只希望做局部治療,或者嚴重牙周病的牙齒,無法治療也堅持不拔,留下感染源,這些都不是完整的治療。如果無法把清潔做好,抽煙,沒控制的糖尿病,習性的問題(例如吃檳榔),導致將來健康的維護不易,我們可以斷言,植牙不是一個好的選擇!
設計簡單,維護容易的活動假牙,反而是優先的選擇!

                                      
   
                                      









二· 功能的恢復

功能的恢復,是依據病人的需要決定的!
多顆缺牙時,不適合做更長的傳統牙橋!一般傳統三顆牙橋的成功率,十年大約60%,也就是說,有一半的人,十年要更換固定牙橋(蛀牙,牙心脫落,牙齒斷裂,牙周病都是原因),如果五顆牙橋,甚至七顆的牙橋,當然成功率更低,破壞更多,所以缺牙較多的假牙治療,一般選擇植牙假牙或者活動假牙。

理論上是如此,植牙所支撐的固定假牙具有較佳的功能,可是功能的恢復並不是選擇治療方向的唯一指標!
需要進一步考慮:
第一個是植牙的條件:

1. 植牙需要完整的骨頭包覆(一般的條件是2mm),但是在許多缺牙區,具有這樣條件的很稀少,所以大部分植牙都需要補骨。補骨以後,能有1mm包覆就算很好了,尤其是骨板很薄的前牙和小臼齒
2. 植牙需要至少2-3mm寬的角化牙齦,而一般長期缺牙的區域,角化牙齦萎縮,所以植牙之前通常需要從上顎移植角化牙齦
3. 植牙生存的口腔環境,需要是沒有牙周病菌感染,而且能經常保持清潔的環境,許多病人根本做不到,尤其植牙後果沒有持續維護,很容易出現感染!
4. 接受植牙的病人,如果組織修復能力不佳,例如沒有良好控制的糖尿病,抽煙等,植牙感染時,沒有足夠的防衛功能
5.過大的咬合力,造成植牙周遭骨頭的吸收,也是高風險群

第二是病人的年紀

假設病人是六十歲,植牙十年後,失去植牙的機率約5-10% ,如果算植牙七年感染的機率大約20-40%,如果條件不好,那就更高機率,六十七歲,甚至更早,會面臨植牙感染的問題!
如果病人是七十歲,條件又不好,七年植牙感染機率,應該超過50%,我認為其實更高,所以面臨植牙感染的時間是七十五歲之後!
一般而言,植牙感染比牙周病感染更不好處理!
所以超過六十歲以後的植牙,每一顆都要小心翼翼,至少要保持五年到七以上,完全沒有深的牙周囊袋,發炎,或過度咬合的問題!才可以比較放心
以下使一個七十歲,約五年前植牙的病例,處理感染的問題,這並不是特例!
而是,現在臨床上經常要處理各式各樣不同植牙感染的問題!



將植牙牙冠拆下,牙周感染比x光,顯示的還深,有9毫米感染幾乎到達植牙底部



 第三是預算:

植牙本身預算就很高,例如一般8-10萬一顆,缺牙多時,植牙至少五到十顆以上,加上其他自己牙齒和缺牙區的牙橋,一口牙動則近百萬,如果加上補骨,牙齦移植,那就是更昂貴的費用!所以缺牙多,又要植牙,又想節省預算,一定會妥協到植牙的條件,數目與設計!
所以便宜的植牙,一開始好像病人佔到了便宜,時間又快,又好用,又簡單!天下那有這重事,之後幾年後,收不完的後遺症!
除此之外,維護費用一定不便宜,編列維護的預算,處理感染的預算,都不能免!最怕是,病人把所有錢花光了,傾其所有做了全口植牙,以為這輩子就可以有健康好用的牙齒,可是更麻煩的工作才開始呢!
所以植牙的預算要充裕,植牙數目不一定要多,每一顆的條件都要穩固,定期檢查,維護,真的需要使用植牙,這時候,植牙假牙才能發揮最大效益與功能!
如果不是,做一副好的活動假牙,功能上雖然較不理想,可是卻是較合適的治療,對的選擇!

活動假牙的功能:

一個好的活動假牙,從修護原有不好使用的假牙開始,調整咬合,調整受力,從新製作一副臨時活動假牙,建立新的咬合,再到最後印模,最終假牙的製作,絕對是費時費工,但是真的可以讓病人從適應和學習,ㄧ步步調整心態,到最後,病人滿意的程度,有時超過我們的想像!
活動假牙的確先天上比固定假牙不好用,但另一個原因,是製作簡陋所造成的!
尤其是簡簡單單印個模,兩三下做出來的活動假牙,當然病人適應的很痛苦!
所以活動假牙的收費,雖然比植牙少很多,但是也不能便宜成被誤認為是廉價製作品!
很仔細的,精細製作的活動假牙,收取合宜的收費,病人在十年後,二十年後,三十年後,甚至最終都還是使用的很好,也是所在都有!
如果在某些穩定度,固著性不佳的活動假牙底下加上植牙釦子,預算增不多 ,植牙釦子好清潔,功能幫助很大,也是現在很多醫師所使用的,好的選擇!

活動假牙的定期加襯底,修復底座,甚至更換假牙都是必要的修復和維護過程!
甚至裂斷,重做也多可能,事先慎重說明,病人使用一陣子,適當修改,適當收費,也會減少活動假牙不好使用的刻板印象!
使用活動假牙,是不得已!但並不是植牙之後的次選擇,也不是廉價治療,這是我想要闡釋的重點!
活動假牙仍需按部就班,經歷過細膩精緻的製作流程,以下病例的技師是賴上剛先生