2010年10月28日 星期四

人工植牙手冊






       許榮仁醫師







目錄
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   前言…………………………………………………………………………..2                                                          

   何謂人工植牙………………………………………………………………..3
        人工植牙的起源
        人工植牙的品牌
        人工牙根的材質

   人工植牙與傳統假牙的比較………………………………………………..5
        牙橋
        活動假牙
       人工植牙
        
   人工植牙有哪些限制………………………………………………………..6
       身體相關疾病與問題
       
  我需要接受人工植牙嗎……………………………………………………..7
        諮詢
        資料蒐集
        評估
        治療計畫書
        會談

  人工植牙的前置作業 ………………………………………………………..9
        作業流程

   我需要做哪些準備………………………………………………………….10
術前的身體的檢查
術後的照護
       
   人工植牙流程……………………………………………………………….12
       植牙四步曲
      
   植牙癒後要注意什麼……………………………………………………….14
        平時的照護
定期追蹤



前言



        恭喜您,當閱讀起這本手冊的同時,表示您對於自己的口腔問題想要有進一步的瞭解與解決問題的動機。
        缺牙的問題是否已困擾了您許久呢?對於植牙的這項高科技醫療您使否既期待又怕受傷害嗎?許多的患者都有同樣的困擾與疑問,我們特別製做了這一本手冊,希望能提供植牙的正確訊息,解答您心中的疑惑。
         誠摯的祝福您的口腔問題能早日獲得解決。





人工植牙的發展

一、當代骨整合(osseeointegration)人工植牙的起源

        早在古老的中國和埃及就有將象牙修成牙根種到人體, 十六世紀在西方也開始有黃金植牙的記錄。現代牙科發展的一百年來,不斷有許多醫師嘗試使用複合材或金屬進行植牙,但由於失敗率高以及後遺症,一直無法為醫療界所廣泛使用。
西元1955年,瑞典哥登堡大學的布藍馬克(Branemark)博士從事骨髓癒合機轉的研究,將純鈦顯微鏡頭埋入骨內以觀察骨髓腔內的變化 意外發現人體骨組織與軟組織與純鈦金屬形成穩固的接合,而黏膜也附在金屬上形成生物保護密封,阻隔外界細菌感染。布藍馬克(Branemark)博士將此意外發現應用到人工牙根的使用上,1965年瑞典研究小組在一連串動物實驗後,第一次將圓柱狀約牙根大小的純鈦金屬種植於全口缺牙的病人下顎骨,鈦金屬經過三到六個月與骨質完全形成接合,再將螺絲接上並架設假牙。
1983年布藍馬克醫師等人於國際口腔外科期刊(Int. J. Oral Surg)發表15年臨床報告,手術成功率高達85%以上,並稱此技術為人工牙根骨整合1986年以後歐洲、北美逐漸接受人工牙根的治療模式,而台灣也於1980年代開始此種稱之骨整合人工牙根技術的治療 。
自瑞典1965年第一個病人至今,骨整合人工牙根術式歷史已有40年之久,造福許多缺牙與牙周病的病人,伴隨再生手術,顯微手術,電腦輔助製造,雷射在牙科的使用,使得牙醫治療邁入生物科技的時代。

二、骨整合人工植牙
目前市面上常見的人工植牙系統,均為骨整合植牙設計。所不同者在於植牙表面
的處理,牙根形狀及植體與上部構造連接的方式不同。以幾大人工植牙品牌為例。
A.  瑞典Nobel Biocare 為光滑表面、螺紋圓柱狀,外六角連接系統
B.    瑞士 Straumann 為粗糙表面、螺紋圓柱狀,內八角連接系統
C.  德國  Dentsply (Ankylos/Friadent) 為粗糙表面、螺紋牙根狀,內卡榫連接系統
D.  美國 3i 為粗糙表面、螺紋圓柱狀,內六角連接系統
E.    其他
同一系統也會進化或修正,一般而言,植牙體為純鈦或鈦合金所製成,為中空圓柱或圓錐狀,長與直徑約 10x4mm,中空則為將來鎖上植牙支台的部份(圖ㄧ)。

圖一. 植牙露出的接合部份。左上為咬合面觀,右上為側面觀,左下為純鈦覆蓋之植
牙體,右下為植牙體上方接上支台。許榮仁醫師之病例 2005


骨整合人工植牙形成的條件
人工植牙置入手術的過程與一般牙周病手術或牙根拔牙類似,重點在於微傷害植牙槽之修整。慢轉速、足夠的冷水沖洗使骨質保持活性、精確的植牙槽修整以確保植牙體與骨質的密合,這三個條件達成,並給予適當的時間與環境,骨質會經過修復與再生,而再生的骨質與植牙體完全聯合形成一體,即可接上支台,並做上假牙。
骨整合手術
手術過程
先給予局部麻醉,翻牙周瓣膜露出植牙位置,以細鑽針定位,再逐漸以擴大至約手指甲1/3寬,ㄧ公分長,即可將植體置入,縫合瓣膜,手術即算完成 。 待二~六個月骨頭與骨質組織密合後,即可製作假牙,手術的成功率接近百分之百,但是和骨頭結合成功並不代表假牙成功或是美觀上成功。即時裝置假牙(不等待癒合期)是可行的!但成功率與骨整合的品質一定會受到影響。
骨整合手術的進化
1.    拔牙即時植牙: 只要牙根沒有牙周或細菌感染,骨質夠穩定,拔牙時,保留齒槽骨,最小傷害下取出牙根,可馬上植牙。但因植牙體與拔牙槽形態不一致,且拔牙槽的癒合變異,一般需補骨手術。即時植牙與標準植牙程序(等骨頭長好再植牙)對成功率率影響不大,但植體的骨整合量或植牙上緣的骨質與牙齦高度的不可預測性較高,需小心處理。
2.    植牙同時接上假牙:一般需等二到六個月的骨整合才能受力及接上假牙,但如骨質良好,植體穩定性夠,可直接接上支台,並套上臨時牙套,仍然會遇到植體邊緣骨質退縮的可能。
3.    不翻瓣植牙(微創植牙):骨質的寬度非常足夠,植牙定位準確時,可以直接由黏膜鑽洞而不翻瓣,北美較多人嘗試此法,歐洲學者則較不贊成。因為看不到植牙上緣與邊緣骨的正確相對位置。好處是手術時間短。對長期成功率影響研究報告尚無定論。
4.    雷射光手術植牙:以雷射光處理黏膜較不致流血,屬輔助性,限用於有足夠角化黏膜的病例。以雷射光會汽化表面組織以暴露骨表面,再以鑽針修整植牙槽,手術過程較少流血。



三、骨整合人工牙根的表面材質
    
鈦金屬本身有不易產生化學作用的安定特性,具有很好的生物相容性,人體不會產生排斥的反應,鈦金屬所製做的人工牙根與空氣接觸氧化形成二氧化鈦,可為造骨細胞附著並形成骨質沈積及黏膜附著形成一安定之受力系統。
就骨整合人工植牙發展的歷史而言,最初,瑞典布藍馬克團隊使用表面光滑純鈦金屬牙根獲得很大成功,幾乎同一年代,總部在瑞士的植牙國際團隊 (International Team of Implant)  Staumann 教授 使用噴霧粗糙鈦金屬表面與鏤空形態植牙也急起直追,表現極為優異。1970 至今,經過四十年的臨床使用與研究,細緻的微粗糙鈦噴霧表面與或經噴砂、酸蝕、氧化的 純鈦金屬蔚為主流,而光滑純鈦與氫氧磷酸鈣已淡出市場。
而如何達到更快速,更穩定的骨整合是現在所有植牙系統的努力目標。

人工植牙與傳統假牙的比較

一、牙橋

        修磨牙齒鄰近兩側完整的牙齒當作支柱製作牙橋, 易導致蛀牙與牙周疾病。原因是牙橋在經年受力後,不可避免的會有黏著劑溶解,致使牙根蛀牙的情形,平均而言,缺一顆牙,做三顆牙的牙橋使用五到七 年後,大約一半會失敗,若五顆牙的牙橋,平均使用年限可能僅三到五年。

二、活動假牙

        全口缺牙太多時,無法製作固定假牙,只好選擇使用活動假牙。但活動假牙咀嚼功能較不好,存有異物感,口腔黏膜及齒槽骨在長期的受力下,易導致牙床的萎縮,時間一久容易產生鬆脫現象,且須於飯後及睡前須取下清潔、浸泡,對患者在生活上造成極大的不便。
對於身體較衰弱之老年患者,活動假牙製作和修復均較便利,是優先選擇,但身體較強健之老年患者或中老年患者,使用植牙固定假牙,或植牙支持之活動假牙,在功能上的重建較佳。

三、人工植牙支撐的牙橋或活動假牙或全口假牙

      單顆或多顆缺牙時皆可採行以植牙支撐的方式,在重建的過程中不會破壞其他完整的牙齒,而且美觀自然,可承受較大的咬合力量,一般植牙成功率,十年約90%,因此人工植牙已逐漸取代傳統牙橋成為缺牙的優先選擇 。以植牙支撐活動與全口假牙可提供較穩定的功能並減緩骨質吸收。

人工植牙有哪些限制


Ì 身體相關疾病與問題

1. 本身患有糖尿病 、心臟血管疾病、骨質疏鬆症、洗腎患者、精神疾病、愛滋病患者。應在該醫師的評估後且身體的疾病得到良好的控制與病情穩定的狀態下,仍然可以接受人工植牙,但愛滋病患者除外。

  2. 對於患有嚴重牙周病的患者,或因長期缺牙而導致骨頭缺損嚴重的患者。在進行人 工植牙前應先將牙周疾病治療好經過醫師仔細的評估,且確定骨頭缺損的程度後,才 
決定治療的方式,須事先進行補骨手術、鼻竇手術或同時進行的方式。這些治療的程
序必須患者與牙醫師間先有良好的溝通後才開始進行。
       
  3. 無良好口腔衛生習慣,嚴重吸菸習慣及嚼食檳榔的患者。因為在人體的口腔中有許多的細菌,若沒有良好的衛生習慣易導致細菌長,而破壞口腔重建計畫的進行,所以應在養成良好的衛生習慣和正確的刷牙方式後,才考慮進行人工植牙。抽煙患者植牙之成功率較低。

  4.目前牙科植牙技術成功率雖已高達百分之九十五以上,但仍有在手術癒合期間發生不確定的因素(不當受力、細菌感染)等問題,而導致植牙失敗的案例,患者應於治療前與牙醫師有良好的溝通, 以免對治療過程有不切實際的期待而導致糾紛。

我需要接受人工植牙嗎?

       
      這是許多牙醫師經常會被患者會到的問題,到底在什麼樣的情況下才適合植牙呢?以下有幾項依循的原則:







1. 諮詢:
    患者依目前所面臨的口腔問題,找一位值得信賴的醫師進行相關的諮詢。
 2. 資料蒐集:
醫師在做診斷前,都需要蒐集患者的相關資料,這包含了,患者主訴、口腔檢查、診斷模型、全口根尖X光、環口X光、3D斷層掃描(骨缺損較嚴重者)、照相記錄(口內、口外、顏面),這些過程需要花費一些時間,因為每一位患者的狀況各有不同,但為了您的權益須耐心配合各項的檢查。
3. 診斷評估:
   以上這些資料庫的建立,是提供醫師對患者的病徵能做進一步的確認與診斷,
   所以當這些資料越詳細、完整時,醫師在評估時才能做全方位的考量,並建立一
   個完整的治療計畫。
 4. 治療計畫:
治療計畫也是一個全口性的重建計畫,是專為您個人所量身訂製的 ,醫師將會
儘快安排與您進行第二次的會談。
 5.會談:
   會談的目的,是為了讓患者對於整個治療的內容和過程能詳細的瞭解和參與,並
   對於計畫內容有不清楚的地方,應請醫師做詳細的說明,並在這過程中建立良好
   的溝通關係,和彼此的信賴,期望未來能有一個良好的醫病關係,共同朝向一個
   恢復健康的路前進。



全口重建與人工植牙的前置作業

       為了使整個治療計畫能更周延, 嚴重缺牙患者的全口重建, 在進行植牙之前必須做更進一步的診斷,有時需要配合其他專科醫師的會診和治療後,才能進行下一個步驟。
       初期除了要按時的接受治療外,有時並無法立即感受到太大的改變,因為每一步都需要時間的累積。 所以,在這過程中需要患者與醫師共同付出極大的耐心、信任、配合與等待,才能共同達成目標 ,享受成果的喜悅 。 







我需要知道做哪些有關手術的事

Ì術前的身體檢查
一、全身性的疾病應得到該科醫師的檢查同意植牙的進行。

二、對藥物過敏的患者,應事先告知醫師。

三、若有服用其它藥物例如,抗凝血劑的病患,應於手術前3~5天停止服用。

四、術前若有身體不適,或較嚴重的感冒症狀,應於術前2~3天前告知醫
       師,並更改手術日期。

五、對於有焦慮症狀的患者,應與牙醫師有良好的術前溝通,盡量保持一顆 
       愉快的心情降低焦慮,或請醫師給予一些鎮定藥物。

六、手術前後應維持正常的作息時間,不要熬夜。


Ì 手術後的照顧

一、手術後以冰敷袋冰敷手術區域,或含冰水以減緩術後所造成的腫痛,冰敷1~2
        天(每15分鐘休息10分鐘),不做任何漱口、吐口水或吐痰的動作,以免血塊
        無法凝結, 並於48小時候改為熱敷。(再生手術則避免熱敷;有些醫師則建
        議病人使用冰敷即可)

二、遵照醫師的指示按時服藥。

三、手術區域不宜刷牙,並早晚兩次使用漱口水做清潔維護(約1~2週),其他地 
        方則維持正常清潔方式。

四、手術後應待麻醉藥性消退後方可進食,但應避過於刺激和過熱的食物。作
        息正常避免熬夜、抽煙、喝酒和劇烈的運動,應多休息。

五、戴有活動假牙的患者,在手術癒合期間不宜佩戴(除非必要),以免壓
      迫傷口影響周圍骨頭的癒合,應儘量以流質食物為主。

六、手術後若有異常的疼痛,或大量出血情形,應儘快聯絡醫師做複檢。

七、植牙後在當日即裝上假牙之治療者,應避免使用該側牙咀嚼。




植牙四步曲

一、第一階段手術

將牙齦翻開修整植牙平台,再將人工牙根體置入於齒槽骨中,牙齦再覆蓋,等候骨整合期間約(4~6個月),這段期間仍須回診檢查。
* 在第一階段手術時即將植牙上緣露出,可不須第二階段手術。。
* 另有一手術方式,採用微翻開黏膜的方式稱為【微創手術】,但須配合電腦模
   板輔助且齒槽骨條件極好的狀況下進行,否則易導致穿孔情形。

上圖摘錄自植牙公司圖片。

二、第二階段手術

確定人工植體與骨整合良好後,所施行的牙齦暴露手術,這是一種較小的外科手術,主要是將人工牙根的頭部露出,組織癒合期間約4~6週。
如,臨床許可,也可採不需第二階段之手術設計。

三、臨時假牙製作
                                                                                                                         
植牙公司圖片

在確定牙齦組織癒合後,將進行取模階段。為了讓患者適應之後的咬合狀態和外觀,會先為植牙裝戴上暫時性的假牙,以方便這段時間所作的調整,並確定日後的咬合位置與牙齒形態。也可採用不須裝戴暫時性活動或固定假牙之方式,省略此階段而直接進行下一個步驟。


四、正式假牙製作

植牙公司圖片

   植牙接上支台後,可以採用傳統直接印模的方式;或採用轉移方式,也就是將植體上部支台構造的相關位置轉移至工作模型上。
植牙的上部構造與植牙之接合方式有兩大類型:
A.卡榫式鎖緊;B.肩斜式鎖緊。
一般以肩斜式鎖緊的方式較不易脫落。而假牙與植牙上部支台可使用黏著劑固定,或使用螺絲鎖緊兩種方式,可由醫師判斷採用哪種方式較佳。

植牙癒後要注意什麼

Ì 平時的照護
  
        當所有的治療結束後, 口腔的維護則需要您平時耐心的清潔與保養,應作好居家照護(Home Care),因為維持口腔的清潔是決定您植牙、假牙壽命的關鍵, 因為人工植牙與自然牙一樣,需要作好清潔的維護,否則一樣會受到細菌的感染而導致骨質流失。
相信在治療期間,牙醫師已為您建立正確的口腔衛生教育,其目的是在您結束治療後能繼續保有良好的衛生習慣,使您的口腔能長久維持在一個乾淨、舒適的環境之中。

Ì 定期追蹤
  
除了作好居家照護外,定期的追蹤保養也是不可少的,因為在忙碌的情況下我們可能會疏於照顧,或是有清潔上的死角,此時就需要靠牙醫師的幫忙,做定期的清潔和檢查可以幫助及早發現問題做即時的處理,使您口腔的重建物能維持更加長久。   
大部分的患者須在半年回診一次,但因每個人的狀況不同,請依照您牙醫師的指示做定期的回診檢查。     







































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