2009年12月1日 星期二

Raigrodski 台灣西雅圖讀書會的演講

前言:
今年走到尾聲了!
 ㄧ年,做了好多事,發生了好多事。
教會的小組服事滿一年了!神在這一年帶領我更深的走入祂的啟示中,當然也允許我在曠野中接受他的修剪,在這個美麗的信仰中,我體會到這位神在每一個信徒的心中實在太不同了!
難怪耶穌沒有其他的選擇,只有被定罪,走上十字架的道路。
在服事中,為了服事神,他就加給我許多我以前所沒有的,使我有力氣使我可以走下去,而感到與他同行的日子,真是美好!

牙科:
而在自己的專業方面呢,也有機會參加兩個很棒的演講,一個是Astra 植牙系統邀請的當代植牙醫學的元老級大師 Tomas Albrektsson ,話說從頭,講述當代植牙系統的發展與商業化的墮落,真的很感人!一個是近日西雅圖讀書會的第一次公開演講,再度請到西雅圖大學的假牙研究所主任, Raigrodski來講一個很基礎的內容,講的太好了!我就很想和朋友們分享上課的內容,希望我可以好好的和大家分享我的心得!請容我慢慢的道來!

Raigrodski :


挑戰! Dr. Raigrodski 的第一張幻燈片,開宗明義指出現在的醫師面對更大的挑戰。不管是審美或植牙或一般的治療,如何全力以赴,在堅固的基石上(Foundation)去達到一流的治療品質,如何做的更好,如何避免不必要的失敗,這都是艱困的挑戰!

架構!在良好的架構下避免失誤,而使牙齦更加健康,是一天整個課程的重點。在1. 露較多牙齦的病人(high smile),2. 單顆門牙,3. 單顆前牙植牙,以及4. 嚴重蛀牙的前牙,牙齦的美學與健康是最重要,也最困難的挑戰!

許:  好像藝術家一樣的訓練與執著,堅持對完美的追求,醫學更需要系統性的去收集資料,診斷與分析,做出好的治療計畫以及正確與小心翼翼的執行步驟,才有可能達到預期的治療結果。
那麼這個基石是什麼?架構又是什麼?

Raigrodski : 一般的知識與觀念
他把臨床的步驟,逐一說明,要怎麼做才能達到完美。這七個步驟是
1.支台修形與設計
2.第一副假牙的概念(臨時牙冠)
3.取模
4.植牙的支台選擇
5.與燒瓷技師的溝通
6.黏著步驟

Raigrodski 在說明今天的講題大綱後,特別提出一個重要的原則:
對基本原則的遵守!
兩個基本原則:

ㄧ、 要求病人做好口腔衛生的維護。
改變一個人的習慣是很難的,如何使病人合作比我們想像困難,所以要儘量與病人熟識。
(許:我們並不常常與病人很熟,所以聽到這個說法是有點震撼,但是只有治療和做假牙而不要求病人了解維護的重要性和技巧,的確是個大問題!)
二、不可侵犯牙周生物幅徑(biologic width)


生物幅徑最早是由Loyola大學牙周病科教授Garguilo 等人在1961年根據人體研究所做出來的平均數據。
生物幅徑就是結締組織的寬度,加上上皮組織的寬度約2毫米,是不允許假牙邊緣侵入這個位置,一但侵入(假牙邊緣進入牙齦太深),就會造成牙齦的病變。
左圖取自3i網站


Reference
1.Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. Gargiulo, Wentz, Orban, J. periodontal 1961; 32: 261-267
2.Vacek J.S. et al, Intl Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, Vol. 14, #2, 1994                        3. Gunay, DDS, Ph.D., IJPRD, Vol. 2, 2000.
許:把這兩點擺在一起真的很特別,但很有道理!一個病人一定要認知維護的重要性,續而願意去學習如何和花時間照顧口腔健康,一個可以照顧口腔健康的人,也才是一個可以照顧全身健康的人。而醫師的責任是不可以把假牙變成牙周與牙齒的致病因素!如果醫師真正知道而且很細心的去處理好牙齦溝內的小環鏡,那就是最高境界了!


Raigrodski 提出七個影響軟組織的因素:

1.機械性與藥物的刺激 (mechanical and chemical irritation)
2.假牙牙冠邊緣的貼合與密合 (marginal adaptation and fit)
3.假牙牙冠邊緣深入牙齦溝的深度 (location of finishing line)
4.假牙牙冠邊緣的支台設計 (design of finishing line)
5.牙冠材質的生物相容性 (material's aspects)
6.牙齦組織的生物性分類 (type of supporting tissue)
7.生物幅徑 (biologic width)
8.受到基因影響,各人的抵抗力 (individual periodontal resistance)
9.病人與醫師配合的意願與能力 (patient's compliance)

許: 審美診斷時,我們對牙齦的診斷有幾個重點,第一、牙齦露多少?二、不對稱性與萎縮
三、牙齦生物分類(biotype)

Dr. Raigrodski 的重點在於牙齦最終會回到什麼位置?
他根據牙齦生物分類(gingival biotype),缺牙區牙齦朔造(pontic),牙間乳頭在自然牙(papilla),自然牙與植牙之間,植牙與植牙之間的變化提出六篇文獻
1.  Sanavi J Esthetic Dent 1988:10:157
我們如何區分何為平扇形與厚的牙齦或高扇形與薄的兩種牙齦生物分類?
Flat and thick Vs. High and thin ?
臨床上的確難以區分,一般認為很薄的牙齦較容易萎縮,但是所有的牙齦如果處理不好都是可能會萎縮的
2. Abrams Compedium 1980 (Dr. S 註:賓州大學的牙周病科)
缺牙區牙齦朔造(pontic)
3.  Tarnow JP 1992,  4. Van Wareren
自然牙的牙齦乳頭的恢復
5. Choquet JP 2001
自然牙與植牙的牙齦乳頭的恢復
6. Tarnow JP 2003
植牙與植牙的牙齦乳頭的恢復

許:有關牙周手術後,牙齦以及牙間乳頭會長回來或恢復到什麼位置是很重要的關鍵!
拔牙以後,植牙以後,多是同樣的情形! 自然牙周遭是牙齦組織,我們預期唇側牙齦是3mm,而牙間乳頭是5mm,而植牙和自然牙之間的牙間乳頭是依自然牙的齒槽骨高度而定,約4mm,
但是植牙的唇側呢?要思考植牙周遭不是牙齦而是癒合組織,植牙的近心,遠心的組織是被鄰接牙齒所決定,而唇側則由自己的骨頭高度和支台的外形所支撐住,一般如果植牙唇側有1.5-2mm以上的骨頭則牙齦可以維持住,但在一些即拔即種。或撐骨頭做再生的病例,有時候復原不佳,唇側骨是相當薄的,甚至沒有,受力後,或牙齦感染,牙齦的萎縮量就會增加!
所以歐洲Dr Belser的學派,寧可補好骨頭,再植牙,這和美國如Dr. Kan 他們的做法有很大的不同。美觀區即拔即種的病例要小心選擇,如果有疑慮,就回到原點,如果有把握就前進,總之不要冒險,也不要被病人求快的心態影響自己的判斷!

Raigrodski:

Healing period, 手術之後要等多久,游離牙齦會穩定下來,可以決定牙冠邊緣的位置或印模?
他提到"now syndrome", 現代人受了媒體或現代便利生活方式的影響,養成現在就要的風格。
但是牙周手術後,或者牙周治療後,需要一段時間等待牙齦安定下來。
Reference:

Surgical Crown Lengthening: Evaluation of the Biological Width

Journal of Periodontology April 2003, Vol. 74, No. 4: 468-474.



許:正好這個星期日去台中聽審美學會請來的白石和仁醫師演講牙周手術,在日本叫這種要求快的心裡叫"吉野家式治療",要快,要便宜,要好吃(要無痛)"!真有趣!我認為效率是很重要的,至於快或慢各有優缺點。有時要等待,有時要行動,在於知識與見識,知識就是科學文獻,見識呢?就是醫師的智慧與經驗。牙周手術後至少三個月的等待是很重要的,前牙在一些病例甚至要等六到九個月。





植牙周圍的牙齦萎縮:

Dr. R 引用兩篇文章但沒有說太多

1. Gingival recession around implants: a 1-year longitudinal prospective study.Small PN, Tarnow DPInt J Oral Maxillofac Implants. 2000 Jul-Aug;15(4):527-32. 
 2.Immediate Placement and Provisionalization of Maxillary Anterior Single Implants: 1-Year Prospective Study
Kan, Joseph Y. K.Int J Oral Maxillofac Implants 18 (2003), No. 1  (15.01.2003)


許:第一篇文獻觀察以植牙手術之後的牙齦高度為基準,唇側牙齦在接上支台後的變化,一般第二次手術之後主要的牙齦的萎縮量發生在三個月內,大約1mm,而百分之八十均發生牙齦萎縮的現象!但是關鍵性的唇側邊緣骨厚度以及現在很多醫師都會在加做結締組織的移植,所以之後的文獻會更多的去探討這個問題,還是和植牙周的生物弧徑有關!
許:第二篇文獻是來台灣很多次的Dr. Kan所發表的文章,主要是觀察即拔即種,並同時裝臨時假牙之後在一年內牙齦的變化,萎縮量在正中唇側約0.5mm。理想的狀況當然是如此,但是我們現在知道更多了,也知道現實並不是如此美麗,還是要遵守基本原則,在美觀要求很高的質牙區,有足夠的骨質,再進行植牙,沒有骨質就先做骨質再生手術。植牙同時做骨質再生手術有很好的成功率 (好書介紹:20 years of guidered bone regeneration in implant dentistry Danial buser  p. 123  2009 QB),第二階段再做結締組織的移植,這是相對比較中庸,而且成功率較高的做法!拔牙之後即拔即種,可以參考 20 years of guidered bone regeneration in implant dentistry Danial buser 2009 QB 第七個Chapter  Implant placement in postextraction site。