前牙審美牙冠與貼瓷的治療
The color match between full ceramic crows and ceramic veneers

右側瓷牙斷裂以及牙齒變色，排列不整齊

近照
中間門牙假牙的牙齦呈暗紅色，發炎的狀態









有關前牙牙冠的置換，Dr. G. Chiche 在1994年的教科書有完整而且清楚的描述1994  G. Chiche and A. Pinault

Esthetics of ant. fixed prosthodontics

Chapter 3 Replacement of deficient crowns p.53

ㄧ． 審美的分析

1. 門牙平面 ，（門牙的長度）
也就是門牙的長度，和臉型與下嘴唇微笑線關係
一個正門牙比較常，比較寬，側門牙短約1.5-2 毫米，犬齒又略長，小臼齒逐漸往上，
形成一個微笑曲線，和下嘴唇的微笑線形成對稱與協調的關係！
Dr. Chiche形容說，前牙的門牙平面，就像海鷗的翅膀！
愈年輕的人弧度愈大，年紀愈大，牙齒愈沒有曲線，平平的，磨損的樣子。

她的右門牙略長， 如果修短一些，和左邊門牙ㄧ樣，就是一個弧度很好的曲線。

  2. 門牙與犬齒的角度（排列）

門牙對稱，而且略略像中線傾斜，側門牙傾斜再多一點，不需要太對稱

犬齒前半面更傾斜，但最隆起的表面卻是垂直的

牙齒排列不是很對稱，可以調整一些

3.   門牙往前傾斜的程度

東方女生，門牙往前傾斜的很多，一般稱為第二類咬合，略暴牙或者嘴唇不易閉攏，口呼吸，打都可以看到前牙傾斜角度較大！ 

右門牙前傾和牙齒切線小於90度

左門牙前傾和牙齒切線約於90度

右門牙略前傾，左門牙正好。

3.   門牙的型態-1

一般標準的前牙長度（歸零的基準長度）是多少？通常是一個範圍，10.5-11.5毫米。
牙醫師可以記住一個歸零的前牙長度，就是 11.2毫米
寬 8.6 ，長11.2，寬長比 77%。從這個數字調整起。
國際知名的兩位大師 ，也有這樣的看法。

用數位尺量一下，正門牙的寬度 8.5-8.6 毫米，所以長度理想是11.2毫米，因為切端不能再加長了！所以可以往牙根方向做牙冠增長手術，前提是要盡量不要超過牙釉質牙本質的接點！

8.5/11.2= 0.77

牙齒的寬長比，最理想的歸零比例，

再根據現有的寬度，長度去增加或減少

所以白框和牙齦往上，就是預定牙齒的長度

3.   門牙的型態-2

雖然牙齒長寬比決定了，但是牙齒同樣的大小，型態是方形，橢圓，三角形，視覺也有很大不同，方形看起來比較大，三角形比較小。
底下圖示一組蠟形，同樣的比例，可是視覺上很不同。

4.   門牙的型態-3

側門牙可以加入排列了，一般側門牙比門牙短 2mm，這是一個很簡單的原則，而且型態比門牙瘦，比門牙傾斜，比門牙內縮，重要是看起來和門牙不一樣，但又屬於同一個型態分類。

4.   門牙的咬合

門牙如果太暴，擁擠，或者磨耗嚴重，最好是考慮修磨，或矯正治療，提供一個最少傷害的咬合關係，上牙的假牙才能做得好！

左邊這一張，上下牙的關係，下牙大部份被咬在裡面，屬於深咬，這也是門牙不能再加長的限制之一，右邊這一張，下牙有外側輕微磨耗，將來做假牙時，內側要提供磨耗空間與路徑給下牙（上牙內側的型態，就像下牙的停車格）。





開始進行治療，先拆右上門牙，牙齒裡面蛀牙，清乾淨以後，觀察剩下的齒質有多少！幸好我們本來就要做牙冠增長手術，增加牙冠的長度，所以這樣的牙齒，還是有機會可以保留下來。
一般而言，牙根至少要有1.3公分長，牙冠的邊緣要有2毫米長，2毫米厚，才可以支撐假牙！假牙可以做到牙齦內，比牙齦深 0.8-1.5毫米，所以算了一下，這隻牙根，至少還有3毫米厚度也很足夠。如果牙齒很薄，剩餘齒質又少於 2毫米，還是考慮拔牙植牙比較好！

使用排齦線，把牙齦推開，修出裝假牙的支台邊緣。
在高倍手術顯微鏡，或放大鏡的幫助下，可以把邊緣修得很完整，舌側的堅壯邊緣，提供假牙內側密合和固位的設計。

右門牙的牙齦邊緣 

 左門牙的牙齦邊緣 

 門牙的舌側牙齦邊緣，未來下牙的停車格。 






修好了支台齒型態後，要製作臨時假牙，臨時假牙的材料，一般使用PMMA，壓克力聚合樹脂。也可以使用 CAD/CAM 製作的臨時假牙，也可以使用複合樹脂，不管使用什麼材料，
有三件事很重要：
1. 邊緣密合
2.臨時假牙的牙齦下的外型光滑，厚度可以支撐牙齦，恢復牙齦完美的健康
3 符合審美觀，按照原來蠟型的設計型態，所製作出的外型與咬合。

從側面可以看到臨時假牙，表面光滑，邊緣密合，提供很好的牙齦，牙齦呈現健康的型態。牙齦有很好的癒合，準備進行牙冠增長手術。

既然要做牙冠增長手術，為什麼還要這麼麻煩？增加很多的工作。

假牙的牙齦要恢復完全的健康並不是一件容易的事，該做的都做到了，才可能讓牙齦恢復漂亮的緊實的樣子。牙冠增長手術的步驟中，要決定修多少牙齦，修多少齒槽骨，都要根據健康牙齦以及健康牙齦下的牙周囊袋來判斷，手術前的牙齦愈健康，手術就愈成功。

牙冠增長手術，手術後等至少六個月，等待癒合。

 貼瓷和美白

如果要改變牙齒的型態和顏色，貼瓷是比較好的選擇，尤其牙齒又有比較大的蛀牙，通常貼瓷是第一選擇。

貼瓷是使用二矽酸鋰的瓷材或者傳統的長石瓷材，用灌注，燒結或者 CAD/CAM所製成。

最花時間，最美的，是使用傳統瓷材，使用耐火包埋土，或者鋁箔當基底，逐漸堆築，一層層的瓷粉，內染，透明層從瓷爐燒成。

或者刻蠟形，包埋脫蠟，將二矽酸鋰的瓷材加熱，加壓灌注而成，之後可以在堆築傳統長石專用瓷粉去創造層次感與顏色，或者外染，兼具審美與堅固性，這是最普遍的做法！

直接用CAD/CAM製作，再去外染，優點是快，缺點是比較缺乏層次與透明度，看起來比較不自然！當然，隨著技術的進步，這種做法的審美效果也愈來愈好。

哪一種做法最好，見仁見智！

美白

全口居家漂白的漂白藥劑主要為 10%-21%的碳醯氨過 氧化物,作用時會分解成尿素及 3%-5%的過氧化氫溶液,經由過氧化氫溶液的氧化還原 作用,可使牙齒牙本質小管內深色素的碳環結構破壞或轉變,成為淺色素的鏈狀結構。

全口居家漂白則是在 1989 年開始在臨床上使用,經過牙醫師的診查與監控下,教導病患每日自行以漂白藥劑置入個人牙托(individual tray)來進行牙齒美白。因為所 使用之漂白藥劑碳醯氨過氧化物(carbamide perioxide)藥劑濃度比較低,其對牙齦, 牙齒與口腔軟硬組織的傷害比較少,但相對所須漂白時間亦較長,病患的配合與生活習慣是影響治療的非常重要的關鍵。

因為犬齒牙齒結構完整，我想先嘗試美白，如果效果可以，就不用貼瓷！

左右側門牙貼瓷，牙齒表面大約修0.3-0.5毫米，盡量保持牙釉質的完整！
沒有蛀牙的地方，例如左邊側門牙的遠心，如果不需要關縫隙，也沒有大的蛀牙或變色區，就可以修少一點，近心要包含蛀牙與改變和門牙接觸區的型態，就要修內側！

  貼瓷與牙冠的配色

兩邊側門牙貼瓷，犬齒美白完成，等顏色穩定後，再製作兩顆門牙牙冠，在這個期間，重新製作一套臨時假牙，去符合牙冠增長術後的牙齦與牙齒的新關係，新的牙齒長度與型態，讓病人試戴，檢視咬合，如果可以，按照這個臨時牙的設計，完成最終的全瓷冠。

 第二副臨時假牙與牙齦恢復健康的狀態。

牙齦健康，型態穩定，取模就可以取得很清楚，牙技師按照臨時假牙的型態，製作內冠，依層次堆瓷創造出自然牙的透明與光影層次。

型態是一切的基礎，每一個微層次所放置的瓷粉，都有一定厚度，亮度，透明與顏色，如果型態不對，咬合不對，修改太多，就沒辦法表現瓷才完整的效果！

完成的門牙牙冠，兩邊的貼瓷與犬齒美白。