2018年6月29日 星期五

前牙審美牙冠,顯微牙科


前牙審美2014年完成,四年回診。





2018年5月24日 星期四

前牙審美牙冠與貼瓷的治療
The color match between full ceramic crows and ceramic veneers



右側瓷牙斷裂以及牙齒變色,排列不整齊










近照
中間門牙假牙的牙齦呈暗紅色,發炎的狀態









有關前牙牙冠的置換,Dr. G. Chiche 在1994年的教科書有完整而且清楚的描述1994  G. Chiche and A. Pinault
Esthetics of ant. fixed prosthodontics
Chapter 3 Replacement of deficient crowns p.53

ㄧ. 審美的分析

1. 門牙平面 ,(門牙的長度)
也就是門牙的長度,和臉型與下嘴唇微笑線關係
一個正門牙比較常,比較寬,側門牙短約1.5-2 毫米,犬齒又略長,小臼齒逐漸往上,
形成一個微笑曲線,和下嘴唇的微笑線形成對稱與協調的關係!
Dr. Chiche形容說,前牙的門牙平面,就像海鷗的翅膀!
愈年輕的人弧度愈大,年紀愈大,牙齒愈沒有曲線,平平的,磨損的樣子。



她的右門牙略長, 如果修短一些,和左邊門牙ㄧ樣,就是一個弧度很好的曲線。





  2. 門牙與犬齒的角度(排列)
門牙對稱,而且略略像中線傾斜,側門牙傾斜再多一點,不需要太對稱
犬齒前半面更傾斜,但最隆起的表面卻是垂直的





牙齒排列不是很對稱,可以調整一些





3.   門牙往前傾斜的程度

東方女生,門牙往前傾斜的很多,一般稱為第二類咬合,略暴牙或者嘴唇不易閉攏,口呼吸,打都可以看到前牙傾斜角度較大! 




右門牙前傾和牙齒切線小於90度
左門牙前傾和牙齒切線約於90度
右門牙略前傾,左門牙正好。






3.   門牙的型態-1

一般標準的前牙長度(歸零的基準長度)是多少?通常是一個範圍,10.5-11.5毫米。
牙醫師可以記住一個歸零的前牙長度,就是 11.2毫米
寬 8.6 ,長11.2,寬長比 77%。從這個數字調整起
國際知名的兩位大師 ,也有這樣的看法。














用數位尺量一下,正門牙的寬度 8.5-8.6 毫米,所以長度理想是11.2毫米,因為切端不能再加長了!所以可以往牙根方向做牙冠增長手術,前提是要盡量不要超過牙釉質牙本質的接點!





8.5/11.2= 0.77
牙齒的寬長比,最理想的歸零比例,
再根據現有的寬度,長度去增加或減少
所以白框和牙齦往上,就是預定牙齒的長度



3.   門牙的型態-2

雖然牙齒長寬比決定了,但是牙齒同樣的大小,型態是方形,橢圓,三角形,視覺也有很大不同,方形看起來比較大,三角形比較小。
底下圖示一組蠟形,同樣的比例,可是視覺上很不同。













4.   門牙的型態-3

側門牙可以加入排列了,一般側門牙比門牙短 2mm,這是一個很簡單的原則,而且型態比門牙瘦,比門牙傾斜,比門牙內縮,重要是看起來和門牙不一樣,但又屬於同一個型態分類。











4.   門牙的咬合

門牙如果太暴,擁擠,或者磨耗嚴重,最好是考慮修磨,或矯正治療,提供一個最少傷害的咬合關係,上牙的假牙才能做得好!



左邊這一張,上下牙的關係,下牙大部份被咬在裡面,屬於深咬,這也是門牙不能再加長的限制之一,右邊這一張,下牙有外側輕微磨耗,將來做假牙時,內側要提供磨耗空間與路徑給下牙(上牙內側的型態,就像下牙的停車格)





開始進行治療,先拆右上門牙,牙齒裡面蛀牙,清乾淨以後,觀察剩下的齒質有多少!幸好我們本來就要做牙冠增長手術,增加牙冠的長度,所以這樣的牙齒,還是有機會可以保留下來。
一般而言,牙根至少要有1.3公分長,牙冠的邊緣要有2毫米長,2毫米厚,才可以支撐假牙!假牙可以做到牙齦內,比牙齦深 0.8-1.5毫米,所以算了一下,這隻牙根,至少還有3毫米厚度也很足夠。如果牙齒很薄,剩餘齒質又少於 2毫米,還是考慮拔牙植牙比較好!
















使用排齦線,把牙齦推開,修出裝假牙的支台邊緣。
在高倍手術顯微鏡,或放大鏡的幫助下,可以把邊緣修得很完整,舌側的堅壯邊緣,提供假牙內側密合和固位的設計。


右門牙的牙齦邊緣 
 左門牙的牙齦邊緣 





 門牙的舌側牙齦邊緣,未來下牙的停車格。 






修好了支台齒型態後,要製作臨時假牙,臨時假牙的材料,一般使用PMMA,壓克力聚合樹脂。也可以使用 CAD/CAM 製作的臨時假牙,也可以使用複合樹脂,不管使用什麼材料,
有三件事很重要:
1. 邊緣密合
2.臨時假牙的牙齦下的外型光滑,厚度可以支撐牙齦,恢復牙齦完美的健康
3 符合審美觀,按照原來蠟型的設計型態,所製作出的外型與咬合。




從側面可以看到臨時假牙,表面光滑,邊緣密合,提供很好的牙齦,牙齦呈現健康的型態。牙齦有很好的癒合,準備進行牙冠增長手術。






既然要做牙冠增長手術,為什麼還要這麼麻煩?增加很多的工作。
假牙的牙齦要恢復完全的健康並不是一件容易的事,該做的都做到了,才可能讓牙齦恢復漂亮的緊實的樣子。牙冠增長手術的步驟中,要決定修多少牙齦,修多少齒槽骨,都要根據健康牙齦以及健康牙齦下的牙周囊袋來判斷,手術前的牙齦愈健康,手術就愈成功。


牙冠增長手術,手術後等至少六個月,等待癒合。












 貼瓷和美白

如果要改變牙齒的型態和顏色,貼瓷是比較好的選擇,尤其牙齒又有比較大的蛀牙,通常貼瓷是第一選擇。
貼瓷是使用二矽酸鋰的瓷材或者傳統的長石瓷材,用灌注,燒結或者 CAD/CAM所製成。
最花時間,最美的,是使用傳統瓷材,使用耐火包埋土,或者鋁箔當基底,逐漸堆築,一層層的瓷粉,內染,透明層從瓷爐燒成。
或者刻蠟形,包埋脫蠟,將二矽酸鋰的瓷材加熱,加壓灌注而成,之後可以在堆築傳統長石專用瓷粉去創造層次感與顏色,或者外染,兼具審美與堅固性,這是最普遍的做法!
直接用CAD/CAM製作,再去外染,優點是快,缺點是比較缺乏層次與透明度,看起來比較不自然!當然,隨著技術的進步,這種做法的審美效果也愈來愈好。
哪一種做法最好,見仁見智!

美白

全口居家漂白的漂白藥劑主要為 10%-21%的碳醯氨過 氧化物,作用時會分解成尿素及 3%-5%的過氧化氫溶液,經由過氧化氫溶液的氧化還原 作用,可使牙齒牙本質小管內深色素的碳環結構破壞或轉變,成為淺色素的鏈狀結構。
全口居家漂白則是在 1989 年開始在臨床上使用,經過牙醫師的診查與監控下,教導病患每日自行以漂白藥劑置入個人牙托(individual tray)來進行牙齒美白。因為所 使用之漂白藥劑碳醯氨過氧化物(carbamide perioxide)藥劑濃度比較低,其對牙齦, 牙齒與口腔軟硬組織的傷害比較少,但相對所須漂白時間亦較長,病患的配合與生活習慣是影響治療的非常重要的關鍵。
因為犬齒牙齒結構完整,我想先嘗試美白,如果效果可以,就不用貼瓷!

左右側門牙貼瓷,牙齒表面大約修0.3-0.5毫米,盡量保持牙釉質的完整!
沒有蛀牙的地方,例如左邊側門牙的遠心,如果不需要關縫隙,也沒有大的蛀牙或變色區,就可以修少一點,近心要包含蛀牙與改變和門牙接觸區的型態,就要修內側!












  貼瓷與牙冠的配色

兩邊側門牙貼瓷,犬齒美白完成,等顏色穩定後,再製作兩顆門牙牙冠,在這個期間,重新製作一套臨時假牙,去符合牙冠增長術後的牙齦與牙齒的新關係,新的牙齒長度與型態,讓病人試戴,檢視咬合,如果可以,按照這個臨時牙的設計,完成最終的全瓷冠。

 第二副臨時假牙與牙齦恢復健康的狀態。












牙齦健康,型態穩定,取模就可以取得很清楚,牙技師按照臨時假牙的型態,製作內冠,依層次堆瓷創造出自然牙的透明與光影層次。
型態是一切的基礎,每一個微層次所放置的瓷粉,都有一定厚度,亮度,透明顏色,如果型態不對,咬合不對,修改太多,就沒辦法表現瓷才完整的效果!

完成的門牙牙冠,兩邊的貼瓷與犬齒美白。