Raigrodski 台灣西雅圖讀書會的演講(（二）

貼瓷：
Raigrodski:

1. 修形保持在牙釉質內
2. 隱形眼鏡作用改善牙齒顏色
3.牙齦邊緣設計為 0.3mm 羽狀邊緣
4. 用慢速精確修初完美邊緣形態
5. 在蛀牙，有複合樹脂，變色，牙間縫隙，齒間三角黑洞，考慮進入牙齦0.5mm

如何做貼瓷的臨時牙冠：
1. 診斷蠟形
2. 做一個透明的牙托
3. 使用牙托印蠟形的Putty(透明的putty)，台灣還沒有進
4. 在口內修形後，直接用 monojet syringe，把頭切大一點，將選好顏色的 jet acrylic打適當的量在putty 上，在口內光聚合。
5. 口內用PMMA reline
許：
這個部份請教我們診所的蕭連豐醫師，蕭醫師是Dr. R 的得意門生，前年才從西雅圖大學回來，他說台灣找不到透明的putty，所以這個方法還不那麼用的上。
Dr. Frank Spear：
蕭醫師提到Dr. Frank Spear 的做法，前三步驟一樣和上述一樣，但修形後，在口內印模，用快乾石膏，之後在模型上將臨時假牙作好。 這個方法用self-cure也可以做，若技師在旁邊，請病人稍候，也是可行的辦法
許：我的做法是事先在Lab作好臨時假牙，再到口內reline，但要作好定位的putty。如果比較少顆牙，我就直接用水粉調和堆出形態，這樣最快也最能符合自己和病人喜歡的形態。
但需要更多的經驗和練習，我會試著Dr. Spear的做法。就是修形到一個程度，就先印做臨時假牙的模型，等到完全修形好了，印好主模型，臨時假牙也作好了，reline一下，再用composite樹脂修改顏色和細部。

用鋼筆寫的筆記被水弄濕了，每一頁！這是天意！
盡力去回想囉！




許：有一些醫師在貼瓷的病例，不做臨時假牙，所以做出來的結果。當然美觀不是很好，病人的觀點也只能忽視，有時候病人也會不滿意，到時候不斷的試貼瓷，更浪費時間，效果也不好，所以Dr. R 說 Esthetic potential is there ，意思就是說，病人滿意臨時假牙的形態和顏色，或者哪裡需要修改，有一個依據，當然治療結果比較優。另一方面，臨時假牙也提供貼瓷厚度的測量依據，不夠的部份或不均勻厚度，可以再修一些。總之不要嫌麻煩，或學偷懶的方法，要不就不要做，要做就按部就班做好，其實貼瓷真的很好玩，癒後也很好，成功率也好，最重要可以少修牙齒，值得好好學！1993  Dr, Chiche講貼瓷，我開始做到現在，優點勝過缺點很多，但需要一個學習的曲線，開始的時候會失敗多一點，但之後就會順利！

續...

Raigrodski 台灣西雅圖讀書會的演講

前言：
今年走到尾聲了！
 ㄧ年，做了好多事，發生了好多事。
教會的小組服事滿一年了！神在這一年帶領我更深的走入祂的啟示中，當然也允許我在曠野中接受他的修剪，在這個美麗的信仰中，我體會到這位神在每一個信徒的心中實在太不同了！
難怪耶穌沒有其他的選擇，只有被定罪，走上十字架的道路。
在服事中，為了服事神，他就加給我許多我以前所沒有的，使我有力氣使我可以走下去，而感到與他同行的日子，真是美好！

牙科：
而在自己的專業方面呢，也有機會參加兩個很棒的演講，一個是Astra 植牙系統邀請的當代植牙醫學的元老級大師 Tomas Albrektsson ，話說從頭，講述當代植牙系統的發展與商業化的墮落，真的很感人！一個是近日西雅圖讀書會的第一次公開演講，再度請到西雅圖大學的假牙研究所主任， Raigrodski來講一個很基礎的內容，講的太好了！我就很想和朋友們分享上課的內容，希望我可以好好的和大家分享我的心得！請容我慢慢的道來！

Raigrodski :


挑戰！ Dr. Raigrodski 的第一張幻燈片，開宗明義指出現在的醫師面對更大的挑戰。不管是審美或植牙或一般的治療，如何全力以赴，在堅固的基石上（Foundation）去達到一流的治療品質，如何做的更好，如何避免不必要的失敗，這都是艱困的挑戰！

架構！在良好的架構下避免失誤，而使牙齦更加健康，是一天整個課程的重點。在1. 露較多牙齦的病人（high smile)，2. 單顆門牙，3. 單顆前牙植牙，以及4. 嚴重蛀牙的前牙，牙齦的美學與健康是最重要，也最困難的挑戰！

許:  好像藝術家一樣的訓練與執著，堅持對完美的追求，醫學更需要系統性的去收集資料，診斷與分析，做出好的治療計畫以及正確與小心翼翼的執行步驟，才有可能達到預期的治療結果。
那麼這個基石是什麼？架構又是什麼？

Raigrodski : 一般的知識與觀念
他把臨床的步驟，逐一說明，要怎麼做才能達到完美。這七個步驟是
1.支台修形與設計
2.第一副假牙的概念（臨時牙冠）
3.取模
4.植牙的支台選擇
5.與燒瓷技師的溝通
6.黏著步驟

Raigrodski 在說明今天的講題大綱後，特別提出一個重要的原則：
對基本原則的遵守！
兩個基本原則：

ㄧ、 要求病人做好口腔衛生的維護。
改變一個人的習慣是很難的，如何使病人合作比我們想像困難，所以要儘量與病人熟識。
（許：我們並不常常與病人很熟，所以聽到這個說法是有點震撼，但是只有治療和做假牙而不要求病人了解維護的重要性和技巧，的確是個大問題！）
二、不可侵犯牙周生物幅徑(biologic width)

生物幅徑最早是由Loyola大學牙周病科教授Garguilo 等人在1961年根據人體研究所做出來的平均數據。
生物幅徑就是結締組織的寬度，加上上皮組織的寬度約2毫米，是不允許假牙邊緣侵入這個位置，一但侵入（假牙邊緣進入牙齦太深），就會造成牙齦的病變。
左圖取自3i網站


Reference
1.Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. Gargiulo, Wentz, Orban, J. periodontal 1961; 32: 261-267
2.Vacek J.S. et al, Intl Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, Vol. 14, #2, 1994                        3. Gunay, DDS, Ph.D., IJPRD, Vol. 2, 2000.
許：把這兩點擺在一起真的很特別，但很有道理！一個病人一定要認知維護的重要性，續而願意去學習如何和花時間照顧口腔健康，一個可以照顧口腔健康的人，也才是一個可以照顧全身健康的人。而醫師的責任是不可以把假牙變成牙周與牙齒的致病因素！如果醫師真正知道而且很細心的去處理好牙齦溝內的小環鏡，那就是最高境界了！


Raigrodski 提出七個影響軟組織的因素：

1.機械性與藥物的刺激 (mechanical and chemical irritation)
2.假牙牙冠邊緣的貼合與密合 (marginal adaptation and fit)
3.假牙牙冠邊緣深入牙齦溝的深度 (location of finishing line)
4.假牙牙冠邊緣的支台設計 (design of finishing line)
5.牙冠材質的生物相容性 (material's aspects)
6.牙齦組織的生物性分類 (type of supporting tissue)
7.生物幅徑 (biologic width)
8.受到基因影響，各人的抵抗力 (individual periodontal resistance)
9.病人與醫師配合的意願與能力 (patient's compliance)

許： 審美診斷時，我們對牙齦的診斷有幾個重點，第一、牙齦露多少？二、不對稱性與萎縮
三、牙齦生物分類(biotype)

Dr. Raigrodski 的重點在於牙齦最終會回到什麼位置？
他根據牙齦生物分類(gingival biotype)，缺牙區牙齦朔造(pontic)，牙間乳頭在自然牙(papilla)，自然牙與植牙之間，植牙與植牙之間的變化提出六篇文獻
1.  Sanavi J Esthetic Dent 1988:10:157
我們如何區分何為平扇形與厚的牙齦或高扇形與薄的兩種牙齦生物分類？
Flat and thick Vs. High and thin ?
臨床上的確難以區分，一般認為很薄的牙齦較容易萎縮，但是所有的牙齦如果處理不好都是可能會萎縮的
2. Abrams Compedium 1980 (Dr. S 註：賓州大學的牙周病科）
缺牙區牙齦朔造(pontic)
3.  Tarnow JP 1992,  4. Van Wareren
自然牙的牙齦乳頭的恢復
5. Choquet JP 2001
自然牙與植牙的牙齦乳頭的恢復
6. Tarnow JP 2003
植牙與植牙的牙齦乳頭的恢復

許：有關牙周手術後，牙齦以及牙間乳頭會長回來或恢復到什麼位置是很重要的關鍵！
拔牙以後，植牙以後，多是同樣的情形！ 自然牙周遭是牙齦組織，我們預期唇側牙齦是3mm，而牙間乳頭是5mm，而植牙和自然牙之間的牙間乳頭是依自然牙的齒槽骨高度而定，約4mm，
但是植牙的唇側呢？要思考植牙周遭不是牙齦而是癒合組織，植牙的近心，遠心的組織是被鄰接牙齒所決定，而唇側則由自己的骨頭高度和支台的外形所支撐住，一般如果植牙唇側有1.5-2mm以上的骨頭則牙齦可以維持住，但在一些即拔即種。或撐骨頭做再生的病例，有時候復原不佳，唇側骨是相當薄的，甚至沒有，受力後，或牙齦感染，牙齦的萎縮量就會增加！
所以歐洲Dr Belser的學派，寧可補好骨頭，再植牙，這和美國如Dr. Kan 他們的做法有很大的不同。美觀區即拔即種的病例要小心選擇，如果有疑慮，就回到原點，如果有把握就前進，總之不要冒險，也不要被病人求快的心態影響自己的判斷！

Raigrodski:

Healing period, 手術之後要等多久，游離牙齦會穩定下來，可以決定牙冠邊緣的位置或印模？
他提到"now syndrome", 現代人受了媒體或現代便利生活方式的影響，養成現在就要的風格。
但是牙周手術後，或者牙周治療後，需要一段時間等待牙齦安定下來。
Reference:

Surgical Crown Lengthening: Evaluation of the Biological Width Sharon K. Lanning, Thomas C. Waldrop, John C. Gunsolley, J. Gary Maynard Journal of Periodontology April 2003, Vol. 74, No. 4: 468-474.

許：正好這個星期日去台中聽審美學會請來的白石和仁醫師演講牙周手術，在日本叫這種要求快的心裡叫"吉野家式治療"，要快，要便宜，要好吃（要無痛）"！真有趣！我認為效率是很重要的，至於快或慢各有優缺點。有時要等待，有時要行動，在於知識與見識，知識就是科學文獻，見識呢？就是醫師的智慧與經驗。牙周手術後至少三個月的等待是很重要的，前牙在一些病例甚至要等六到九個月。

植牙周圍的牙齦萎縮：

Dr. R 引用兩篇文章但沒有說太多

1. Gingival recession around implants: a 1-year longitudinal prospective study.Small PN, Tarnow DP. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 Jul-Aug;15(4):527-32. 

 2.
Immediate Placement and Provisionalization of Maxillary Anterior Single Implants: 1-Year Prospective Study
Kan, Joseph Y. K.
Int J Oral Maxillofac Implants 18 (2003), No. 1  (15.01.2003)



許：第一篇文獻觀察以植牙手術之後的牙齦高度為基準，唇側牙齦在接上支台後的變化，一般第二次手術之後主要的牙齦的萎縮量發生在三個月內，大約1mm，而百分之八十均發生牙齦萎縮的現象！但是關鍵性的唇側邊緣骨厚度以及現在很多醫師都會在加做結締組織的移植，所以之後的文獻會更多的去探討這個問題，還是和植牙周的生物弧徑有關！

許：第二篇文獻是來台灣很多次的Dr. Kan所發表的文章，主要是觀察即拔即種，並同時裝臨時假牙之後在一年內牙齦的變化，萎縮量在正中唇側約0.5mm。理想的狀況當然是如此，但是我們現在知道更多了，也知道現實並不是如此美麗，還是要遵守基本原則，在美觀要求很高的質牙區，有足夠的骨質，再進行植牙，沒有骨質就先做骨質再生手術。植牙同時做骨質再生手術有很好的成功率 (好書介紹：20 years of guidered bone regeneration in implant dentistry Danial buser  p. 123  2009 QB)，第二階段再做結締組織的移植，這是相對比較中庸，而且成功率較高的做法！拔牙之後即拔即種，可以參考 20 years of guidered bone regeneration in implant dentistry Danial buser 2009 QB 第七個Chapter  Implant placement in postextraction site。  

困難與複雜假牙治療的基本步驟之一：診斷與治療計畫:疾病現狀(present illness)

Present Illness   的撰寫：

例如病人的主訴可能是右上後牙要裝假牙。而疾病現狀要這樣的說生動、簡潔、正確，有重點的故事（故事都是有來龍去脈的，而且是有交代的）

他是一位六十歲的男性病人，上個月他右邊的假牙因為疼痛，在私人診所拆除右上後牙的牙橋（15-x-17)，並做了根管治療的緊急處理，但牙齒因為蛀牙過深，無法治療被拔除，醫師告知病人需要植牙，並轉診到榮總的假牙門診，病人健康，經濟都良好，要求植牙治療。

年齡、性別，緊急問題，局部問題，過程，都交代清楚。

病人的左下長期缺牙已經約五年，並未佩戴活動假牙，所以現在只靠前牙吃東西，前牙也搖晃疼痛，牙周病以及x  光檢查，病人有嚴重牙周骨頭破壞及蛀牙，之前並未接受治療。因為之前工作太忙了，現在左右、前牙都無法咬了，所以希望做徹底的治療！

從局部到整體，從緊急問題到長期的疾病，甚至病人的心情（為什麼長期沒有處理），牙周與蛀牙是否有潛藏的問題？

給中台灣牙醫植體醫學會八月份草稿 ︰ 種下祝福

1986年開始風行的人工植牙

1986 年，我在芝加哥Loyola牙醫學院念假牙專科，這時是骨整合植牙開始在北美區及全世界風行的開始。1987年底，西北大學成立訓練中心，學校派我去接受植牙的訓練課程，老師是Dr. T. Jemt，單科植牙的先驅。所以1988年我們在loyola開始植牙的治療。

1989年台大開始的骨整合植牙

早年郭英雄教授是人工植牙的先驅，做了不少日系的植牙系統，1989年在韓良俊教授的召集下，開始在台大使用HA coating 的骨整合植牙系統，HA coating在手術部份非常成功，很遺憾長久使用後（七年），一旦牙根表面的HA感染，便很容易擴散。HA coating的第一個病例至今仍很成功，已二十年了！但因為HA coating很多感染的情形，至今以很少人使用了！1993年我開了為期三個月的植牙課程，開了兩期之後，，學員的心態和處理病例的觀念讓我心裡很不安，對HA coating 的植牙系統仍又疑慮，所以停掉了課程。想起來自己做了正確的決定。

1989-1992年在台大和郭生興醫師合作了41個病例，做了一些研究，把住院醫師集合起來上植牙的課程，那真是一個新的牙科的大轉變，自己身在其中卻不自覺，很可惜，在那個年代，大家只注意學位和論文，臨床技術的創新和精緻並不受到重視，我自己的的人生目標是精緻的牙科醫療和臨床研究，那時你花再多時間在病人身上，或學生身上，還不如一個博士學位！其實醫生或老師的最重要的還是病人和學生，可是制度如此，你又能如何！醫師和老師的重點在論文，這不知道是哪一位天才想出來的！如果這種扭曲的制度不改變，台灣的醫療品質很難提升，為什麼？身教的問題！

醫療品質的身教

我當實習醫師的時候，臨床訓練就是做該做的事，畢業以後，也是如此！直到有一天，我看張心ㄈㄨˇ醫師補一個銀粉（我在陳坤智教授診所工作），花很多時間做的非常漂亮，開啟了我臨床追求工作藝術與品質的熱情。所以沒有遇到這樣的前輩或師長，我一生的臨床工作將會有很大的不同！相對的，許多善於研究的醫師，臨床工作就稀稀落落，但升等特別快，教出來的學生，他們對臨床的熱情會在哪裡呢？

我對植牙的臨床觀點

植牙的目的是防止牙周組織和骨頭的萎縮，以及提供假牙的支撐。

十幾年前，我在美國牙醫協會的圖書館查資料，遇到一位老先生，也在影印有關植牙的文獻，我很好奇的問他，您是牙醫師嗎？（看起來不像），他說不是，我的牙醫當年沒有幫我植牙，以致我的骨頭萎縮，所以我要準備資料告他。同樣的，也是十年前，我們的前輩林醫師，告訴我說：

日本有幾個名醫（林醫師是日本醫學博士），退休後專門做贖罪之旅，贖什麼罪呢？買牙科醫療車每天到他們以前植牙的病人家，幫無法行動的老人家治療。（以前植牙的失敗率很高！）。

這兩個極端的例子，使我印象很深刻，我們幫病人植牙，使他可以恢復良好的咀嚼功能，可是當十年，二十年過去，有一些植牙感染，病人也老了！一些後遺症。誰來處理，病人那時負擔得了嗎？所以當我們有一些同儕，在有限的缺牙區範圍內，植了超過需要的植牙數目時，使假牙的設計，清潔，將來的修復多更複雜時，我很期待大家多思考植牙愈少愈好的可能性！

如果植牙太短或骨質較差（如再生骨），那可能需要增加植牙數目！若非如此，把病人植牙的預算用到修補，置換不良的牙冠，或預防的治療。當我們有時候告訴病人，等等！你現在最需要的不是植牙，是防止現有的牙齒繼續破壞， 把病人有限的預算作好分配，這是專業的責任。

遵守植牙基本操作程序的重要性！

上星期五和一個認識二十幾年的牙材界老友  S. 特別約出來吃飯，好酒(1995 Haut Brion 二軍)，美食與俯瞰北市的夜景的法國美食，S. 這十年來愈來愈成功，可是他非常難得很低調與客氣，不是對我而已，我看他對任何一個醫師都是如此。他再度提到他有今天完全是一路上遇到許多貴人，他非常感恩，這句話我已經聽他講第三次了！而他所表現出來的也是如此！這次我聽進去了。我真的聽明白他是真心真意的感激一路上曾經幫助過他的人，我認為這也是他今天會這麼成功的原因。S. 說一切源於他十幾年去上了一個三天的課程，教導如何養成功的習慣，而成為一個成功的人。 S. 說一個有成功習慣的人，即使失敗了也會再度的站起來而成功，一個沒有成功習慣的人，即使一時成功了也很容易失敗。那一天回家我一再咀嚼他的話，他的態度，我很受教！所以我們為什麼常常陷入那失敗的循環中難以自拔呢？我認為植牙最重要的成功習慣就是嚴格遵守基本原則！如果我們對病人懷著深深感謝與疼惜的心（成功的習慣第一條），你就會很仔細的去考量最適合病人的治療計畫，你不會一再犯同樣的錯誤以致於不可收拾！你會檢討你自己的病例，你會去多方聆聽尋求好的意見，而不會去聽信一些胡說八道的演講。

基本原則包括標準的診斷程序與步驟，良好的病患說明與溝通，循序漸進的治療程序。例如植牙周圍需要至少1mm的邊緣骨，那就盡量去遵守。離神經2mm的安全區，先補骨再植牙，審美區尤其重要。最近 Pro. Buser出了一本好書( Surgical manual of implant dentistry, step by step, QB)，裡面有我們需要的基本原則，我建議大家可以溫習參考！植牙技術日新月異，但是我們提供病人的是安全有效，風險降到最少的服務，雖然表面上收入沒有那麼風光，但是最終成功的是這樣的人，是醫生與病人雙贏的成功。

自己、職業、學習的資源管理

1993年，在畢業十二年之後，我離開我以為我一生要工作的地方，台大醫院，和幾位學弟妹在大龍牙科樓上開業。我新的目標是做一個單純的開業醫，好好的看病人！

我把自己的時間分配三等分，屬於自己和家人的，專業的，教學與學習的。所以這十五年來，我一週只看十診，這兩年一週更減到八診。有十年的時間，每個星期四去北醫大教研究生。

也要求自己每年至少參加一次國際會議，以免自己落伍。我每一年都會準備二到三個題目深入的理解，並作成演講的內容。我相信最好的學習就是準備演講的過程。

撥出一些時間給自己，多了解自己，多關心自己，多愛自己一些吧！因為自己能愛自己，接納自己，就會成為一個比較健康，比較快樂，甚至比較慷慨的人。相對的，別人的肯定或掌聲，那些驅使我們虛榮心就會慢慢失去影響力，因此我們與家人相處或專業上的表現就相對的更好，物質或名聲對我們的吸引力也減少！所以在臨床上，有關植牙與不植牙，我們就有更大的，更客觀的立場。醫生的養成過程中，不免使我們在不知不覺中成為一個偏執，主觀，驕傲，喜歡競爭的人，我們應當學習將這些習性用在對的用處，在捍衛病人權益上偏執，在專業上遵守基本原則上主觀，在服務病人數十年如一日上驕傲，在養成良好的習慣，美好的品德上競爭。

成為自己的傳奇，講自己的故事

看著一個人興高采烈的講著自己的故事，總是令人愉快的！我們每天都在寫下自己的故事，自己就是那筆下的主角，你喜不喜歡你自己的故事呢？如果不是那麼的喜歡，從現在開始，就為這個角色做些改變吧！如同我的朋友S. 一樣，從懷著感謝的心開始走上成功的大道吧！病人結束治療的時候總是會說，謝謝醫師，我總是回答，謝謝你！感謝病人給我們為他服務的機會，珍惜著個機會，成為他的祝福。你的工作就漸漸不那麼枯燥或難以忍受，如果工作中有了熱情，ㄧ切都會不同了！慢慢的你也可以高高興興講著自己的故事，那個故事不是我上個月植了多少植牙，業績多少，而是上個月我為病人帶來多少的祝福和幸福。那是一個默默無名的英雄一生留下的傳奇，那就是你！