牙科治療的新氣象 2022 4-6月

 牙科治療的新氣象 2022 4-6月

從小地方做起，擴散到每一個層面。不斷的學習進步，自然會有好的醫療品質。

因應冠狀肺炎的疫情，我們更動了感染控制的標準作業流程，有一些是我們本來就很注重的，有一些則是加強，使病友可以安心安全的完成治療流程。

1. 醫師與助理配戴N 95口罩，醫療口罩與面罩，工作與治療手套要確實分開。醫護人員和病友之間不會相互傳播。
2. 每一位病友療程約診拉開，每個約診之間有足夠時間完成工作台與使用器械的徹底清消，100坪的診所，一個診大約只兩個到三個醫師，醫師約診疏散，避免室內擁擠！
3. 約診與進診間的把關流程。
4. 工作檯管線與使用手機的油壓與消毒劑灌洗
5. 工作台把手，可能碰觸的每一區，每一個診療完成，要確實更新包覆
6. 使用工作器械組合包
7. 嚴格執行原有的標準感控流程，消毒袋標示完整

Vacuklav 23 B+擁有更大的内部空間，更 深的内部腔体(45cm深，22升容積)。 這樣就可以對更長器械進行消毒。 强力真空馬達和高功率的蒸汽。快速B程 序可以在40分内進行消毒並完成乾燥。内 置的蒸馏水檢徹測和電子控制系统避免了 錯誤，確保了高品質的滅菌结果。 採用預抽真空設計， MELAG 真空滅菌 鍋，在高溫滅菌前先進行多次預抽真空， 使消毒鍋內產生負壓後釋放高溫高壓空 氣，確保高溫高壓空氣可進入細長管路進 行滅菌，達到完全滅菌的標準。

121-134°C高溫蒸汽消毒與三次抽空乾燥滅菌 歐盟 ISO 13485 Class B 級消毒設備

 課程規劃的原則：

 我的學經歷：

 

前牙審美全瓷四年回診

牙周病的治療

＃貼瓷
＃牙周再生手術
＃下顎牙齒造成的咬合傷害

牙根的故事

這是一個二十年植牙與自然牙牙根的故事 1999年-2019年
48歲，咬合力強的男性
左下第二小臼齒缺牙，第一大臼齒，近心牙根裂斷。
右下牙橋（第二小臼齒-X-第二 大臼齒， 45-x-47)，第二 大臼齒嚴重牙周病須拔除。

治療：

左下第二小臼齒缺牙      ➛    單顆植牙 ( 1999年，二十年前)（圖一，圖二，圖三，圖四）
左下第ㄧ大臼齒缺牙，近心牙根裂斷      ➛   近心牙根植牙與遠心牙根連結 （2003年，十六年前）

右下第二 大臼齒嚴重牙周病拔除（ 47 extraction）     ➛   46近心-x-47遠心兩顆植牙支撐的牙橋（圖一）

（圖一）

圖二，圖三，圖四



追蹤與維護：

一·   左下第二小臼齒植牙， 經過十九年（2018）鬆動，取下更換螺絲，修復完成。
        兩顆植牙均有輕微牙周骨吸收，也就是植牙周炎。（圖五）（圖六）
        經過雷射與清創治療，加強居家清潔，已恢復健康。（圖七）


新的問題：

左下第一大臼齒近心牙根腫起來，X 光與臨床檢查，證實斷裂與頰側骨質嚴重破壞。
近心牙根拔除，同時進行骨質再生手術，六個月以後，拔除遠心牙根，同時植牙。
這種手術名稱是：部分牙齒拔除術  (partial tooth extraction)與骨質再生手術
好處是，僅拔除小規模近心牙根，補骨範圍變小，手術比較不腫痛，而且鄰近牙根，
可以協助再生的支撐與再生能力，也很容易達成完全覆蓋，將來也必較不需要重建角化牙齦，總之，成功率高，補骨量變少，角化牙齦高度(keratinized gingiva height) ，也比較不會減少。（圖七）（圖八）

（圖五）（圖六）

（圖七）（圖八）

1999年  46-x-47 植牙支撐的牙橋（圖一）
三年後，第二 大臼齒植牙牙根斷裂（很強的咬合力）    ➛     
46近心，46遠心，47近心 三顆植牙連結，47遠心斷根留在骨頭內 （圖九，圖十，圖十一）
2018，前面小臼齒斷裂，植一顆單顆植牙。（圖十一）

圖九，圖十，圖十一

15  年植牙追蹤治療

植牙周炎的治療

角化牙齦移植

前牙審美牙冠與貼瓷的治療
The color match between full ceramic crows and ceramic veneers

右側瓷牙斷裂以及牙齒變色，排列不整齊

近照
中間門牙假牙的牙齦呈暗紅色，發炎的狀態









有關前牙牙冠的置換，Dr. G. Chiche 在1994年的教科書有完整而且清楚的描述1994  G. Chiche and A. Pinault

Esthetics of ant. fixed prosthodontics

Chapter 3 Replacement of deficient crowns p.53

ㄧ． 審美的分析

1. 門牙平面 ，（門牙的長度）
也就是門牙的長度，和臉型與下嘴唇微笑線關係
一個正門牙比較常，比較寬，側門牙短約1.5-2 毫米，犬齒又略長，小臼齒逐漸往上，
形成一個微笑曲線，和下嘴唇的微笑線形成對稱與協調的關係！
Dr. Chiche形容說，前牙的門牙平面，就像海鷗的翅膀！
愈年輕的人弧度愈大，年紀愈大，牙齒愈沒有曲線，平平的，磨損的樣子。

她的右門牙略長， 如果修短一些，和左邊門牙ㄧ樣，就是一個弧度很好的曲線。

  2. 門牙與犬齒的角度（排列）

門牙對稱，而且略略像中線傾斜，側門牙傾斜再多一點，不需要太對稱

犬齒前半面更傾斜，但最隆起的表面卻是垂直的

牙齒排列不是很對稱，可以調整一些

3.   門牙往前傾斜的程度

東方女生，門牙往前傾斜的很多，一般稱為第二類咬合，略暴牙或者嘴唇不易閉攏，口呼吸，打都可以看到前牙傾斜角度較大！ 

右門牙前傾和牙齒切線小於90度

左門牙前傾和牙齒切線約於90度

右門牙略前傾，左門牙正好。

3.   門牙的型態-1

一般標準的前牙長度（歸零的基準長度）是多少？通常是一個範圍，10.5-11.5毫米。
牙醫師可以記住一個歸零的前牙長度，就是 11.2毫米
寬 8.6 ，長11.2，寬長比 77%。從這個數字調整起。
國際知名的兩位大師 ，也有這樣的看法。

用數位尺量一下，正門牙的寬度 8.5-8.6 毫米，所以長度理想是11.2毫米，因為切端不能再加長了！所以可以往牙根方向做牙冠增長手術，前提是要盡量不要超過牙釉質牙本質的接點！

8.5/11.2= 0.77

牙齒的寬長比，最理想的歸零比例，

再根據現有的寬度，長度去增加或減少

所以白框和牙齦往上，就是預定牙齒的長度

3.   門牙的型態-2

雖然牙齒長寬比決定了，但是牙齒同樣的大小，型態是方形，橢圓，三角形，視覺也有很大不同，方形看起來比較大，三角形比較小。
底下圖示一組蠟形，同樣的比例，可是視覺上很不同。

4.   門牙的型態-3

側門牙可以加入排列了，一般側門牙比門牙短 2mm，這是一個很簡單的原則，而且型態比門牙瘦，比門牙傾斜，比門牙內縮，重要是看起來和門牙不一樣，但又屬於同一個型態分類。

4.   門牙的咬合

門牙如果太暴，擁擠，或者磨耗嚴重，最好是考慮修磨，或矯正治療，提供一個最少傷害的咬合關係，上牙的假牙才能做得好！

左邊這一張，上下牙的關係，下牙大部份被咬在裡面，屬於深咬，這也是門牙不能再加長的限制之一，右邊這一張，下牙有外側輕微磨耗，將來做假牙時，內側要提供磨耗空間與路徑給下牙（上牙內側的型態，就像下牙的停車格）。





開始進行治療，先拆右上門牙，牙齒裡面蛀牙，清乾淨以後，觀察剩下的齒質有多少！幸好我們本來就要做牙冠增長手術，增加牙冠的長度，所以這樣的牙齒，還是有機會可以保留下來。
一般而言，牙根至少要有1.3公分長，牙冠的邊緣要有2毫米長，2毫米厚，才可以支撐假牙！假牙可以做到牙齦內，比牙齦深 0.8-1.5毫米，所以算了一下，這隻牙根，至少還有3毫米厚度也很足夠。如果牙齒很薄，剩餘齒質又少於 2毫米，還是考慮拔牙植牙比較好！

使用排齦線，把牙齦推開，修出裝假牙的支台邊緣。
在高倍手術顯微鏡，或放大鏡的幫助下，可以把邊緣修得很完整，舌側的堅壯邊緣，提供假牙內側密合和固位的設計。

右門牙的牙齦邊緣 

 左門牙的牙齦邊緣 

 門牙的舌側牙齦邊緣，未來下牙的停車格。 






修好了支台齒型態後，要製作臨時假牙，臨時假牙的材料，一般使用PMMA，壓克力聚合樹脂。也可以使用 CAD/CAM 製作的臨時假牙，也可以使用複合樹脂，不管使用什麼材料，
有三件事很重要：
1. 邊緣密合
2.臨時假牙的牙齦下的外型光滑，厚度可以支撐牙齦，恢復牙齦完美的健康
3 符合審美觀，按照原來蠟型的設計型態，所製作出的外型與咬合。

從側面可以看到臨時假牙，表面光滑，邊緣密合，提供很好的牙齦，牙齦呈現健康的型態。牙齦有很好的癒合，準備進行牙冠增長手術。

既然要做牙冠增長手術，為什麼還要這麼麻煩？增加很多的工作。

假牙的牙齦要恢復完全的健康並不是一件容易的事，該做的都做到了，才可能讓牙齦恢復漂亮的緊實的樣子。牙冠增長手術的步驟中，要決定修多少牙齦，修多少齒槽骨，都要根據健康牙齦以及健康牙齦下的牙周囊袋來判斷，手術前的牙齦愈健康，手術就愈成功。

牙冠增長手術，手術後等至少六個月，等待癒合。

 貼瓷和美白

如果要改變牙齒的型態和顏色，貼瓷是比較好的選擇，尤其牙齒又有比較大的蛀牙，通常貼瓷是第一選擇。

貼瓷是使用二矽酸鋰的瓷材或者傳統的長石瓷材，用灌注，燒結或者 CAD/CAM所製成。

最花時間，最美的，是使用傳統瓷材，使用耐火包埋土，或者鋁箔當基底，逐漸堆築，一層層的瓷粉，內染，透明層從瓷爐燒成。

或者刻蠟形，包埋脫蠟，將二矽酸鋰的瓷材加熱，加壓灌注而成，之後可以在堆築傳統長石專用瓷粉去創造層次感與顏色，或者外染，兼具審美與堅固性，這是最普遍的做法！

直接用CAD/CAM製作，再去外染，優點是快，缺點是比較缺乏層次與透明度，看起來比較不自然！當然，隨著技術的進步，這種做法的審美效果也愈來愈好。

哪一種做法最好，見仁見智！

美白

全口居家漂白的漂白藥劑主要為 10%-21%的碳醯氨過 氧化物,作用時會分解成尿素及 3%-5%的過氧化氫溶液,經由過氧化氫溶液的氧化還原 作用,可使牙齒牙本質小管內深色素的碳環結構破壞或轉變,成為淺色素的鏈狀結構。

全口居家漂白則是在 1989 年開始在臨床上使用,經過牙醫師的診查與監控下,教導病患每日自行以漂白藥劑置入個人牙托(individual tray)來進行牙齒美白。因為所 使用之漂白藥劑碳醯氨過氧化物(carbamide perioxide)藥劑濃度比較低,其對牙齦, 牙齒與口腔軟硬組織的傷害比較少,但相對所須漂白時間亦較長,病患的配合與生活習慣是影響治療的非常重要的關鍵。

因為犬齒牙齒結構完整，我想先嘗試美白，如果效果可以，就不用貼瓷！

左右側門牙貼瓷，牙齒表面大約修0.3-0.5毫米，盡量保持牙釉質的完整！
沒有蛀牙的地方，例如左邊側門牙的遠心，如果不需要關縫隙，也沒有大的蛀牙或變色區，就可以修少一點，近心要包含蛀牙與改變和門牙接觸區的型態，就要修內側！

  貼瓷與牙冠的配色

兩邊側門牙貼瓷，犬齒美白完成，等顏色穩定後，再製作兩顆門牙牙冠，在這個期間，重新製作一套臨時假牙，去符合牙冠增長術後的牙齦與牙齒的新關係，新的牙齒長度與型態，讓病人試戴，檢視咬合，如果可以，按照這個臨時牙的設計，完成最終的全瓷冠。

 第二副臨時假牙與牙齦恢復健康的狀態。

牙齦健康，型態穩定，取模就可以取得很清楚，牙技師按照臨時假牙的型態，製作內冠，依層次堆瓷創造出自然牙的透明與光影層次。

型態是一切的基礎，每一個微層次所放置的瓷粉，都有一定厚度，亮度，透明與顏色，如果型態不對，咬合不對，修改太多，就沒辦法表現瓷才完整的效果！

完成的門牙牙冠，兩邊的貼瓷與犬齒美白。